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        首頁 > 疾病信息 > 閉經介紹

        閉經疾病

        疾病別名:
        下丘腦-垂體-卵巢軸功能或器質性病變
        就診科室:
        [內科] [婦產科] [內分泌科] [婦科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        閉經是婦科疾病中常見的癥狀,可以由各種不同的原因引起。通常將閉經分為原發性和繼發性兩種。凡年過18歲仍未行經者稱為原發性閉經;在月經初潮以后,正常絕經以前的任何時間內(妊娠或哺乳期除外),月經閉止超過6個月者稱為繼發性閉經。這樣的區分在很大程度上是人為的,因為引起原發和繼發閉經的基本因素有時可能是相同的。但是在提供病因和預后的線索時,這種劃分是有價值的,例如多數的先天性異常,包括卵巢或苗勒氏組織的發育異常,所導致的閉經被列入原發性閉經,而繼發性閉經多數是由獲得性疾病所引起,且較易治療。

        病因

        閉經是由什么原因引起的?

        (一)發病原因

        閉經有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、絕經后月經的停止,均屬于生理性閉經。此處討論的只是病理性閉經的問題。

        月經是由下丘腦-垂體-卵巢軸的周期性調節造成子宮內膜周期脫落形成的,因此在下丘腦、垂體、卵巢和生殖道特別是子宮的各個環節上出現的任何器質性或功能性的變化,均可能引起閉經。其他內分泌腺的器質性和功能性異常,也可能影響月經以致發生閉經。

        (二)發病機制

        與月經有關的器官包括子宮、卵巢、垂體及下丘腦,任何一個環節發生障礙都可能出現閉經。根據障礙發生的部位可分為子宮性、卵巢性、垂體性及下丘腦性4種類型。

        1.子宮性閉經 閉經的原因在子宮。雖卵巢功能正常,但子宮內膜不能產生正常的反應,因而不來月經。引起子宮性閉經常見的疾病有:

        (1)先天性子宮發育不全或缺如:胚胎時由于副中腎管發育不全或不發育所致。表現為原發閉經。青春發育后,第二性征如乳房,外生殖器,陰、腋毛等均發育正常。若測基礎體溫有時可顯示有排卵,還可表現有周期性乳房脹痛及小腹不適。染色體及性腺均為正常女性。各種卵巢激素及垂體促性腺激素FSH,LH等均在正常女性水平。盆腔檢查及B超證實無子宮。若原發閉經伴周期性腹痛者應考慮是先天性子宮或陰道的畸形,如陰道有隔或處女膜閉鎖等。因生殖道不暢,經血不能排出。B超可發現子宮積血和陰道積血。手術將通道打開會恢復正常月經。而先天性子宮發育不全或缺如則永遠不會有月經。

        (2)子宮內膜損傷或粘連:常發生于人工流產后,產后或流產后刮宮,由于過度搔刮損傷了子宮內膜,或手術后感染造成宮腔粘連,出現閉經。當宮腔部分粘連時,使經血不能流出,表現為閉經同時伴有周期性腹痛及下墜感。將癥狀與基礎體溫對照,或B超發現子宮積血,即可明確診斷。

        有些感染如結核性子宮內膜炎,流產或產后嚴重的子宮內膜炎均可使內膜遭破壞而導致閉經,一般為繼發閉經。若少女在青春期前感染子宮內膜結核則表現為原發閉經。

        (3)子宮治療:子宮或子宮內膜切除后或宮腔內放射治療后均可出現子宮性閉經。

        (4)對雄激素不敏感綜合征:又稱睪丸女性化。這是一種特殊形式的子宮性閉經。患者核型為46,XY,性腺為睪丸,由于靶器官缺乏雄激素受體或受體不能發生正常的生物功能,因而未能發育為正常男性。完全型睪丸女性化外表極似女性,有乳房發育,但子宮缺如陰道上段為盲端。患者往往于青春期后原發閉經來就診。

        2.卵巢性閉經 指原發于卵巢本身的疾患或功能異常所致的閉經。可為先天的,亦可是后天的。卵巢性閉經診斷的2個主要內分泌指標是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。

        (1)先天性卵巢發育不全:又稱Turner綜合征。是少女原發閉經中最多見的一種。這是一種性染色體異常的疾病,多數是X染色體數目異常,基本核型是45,X,也可為性染色體結構異常,如X染色體等臂,長臂或短臂的缺失,環狀X染色體等。還有些是多種核型的嵌合體。本病患者除原發閉經和第二性征不發育外,多有一組軀體異常表現,如身材矮小、頸狀蹼、多面痣、桶狀胸,肘外翻及其他畸形。少數與46,XX嵌合的病例可能表現為繼發閉經或偶有正常月經。

        (2)單純性腺發育不全:包括46,XX單純性腺發育不全和46,XY單純性腺發育不全。二者除核型不同外,臨床表現相似。均表現為原發閉經,第二性征不發育。個高,四肢長,體形為閹割型。性腺多呈條索狀。核型為XY的性腺易發生腫瘤。北京協和醫院曾報道過5例XY單純性腺發育不全,均切除性腺,病理證實4例已發生腫瘤,其中性腺母細胞瘤2例,性索瘤與支持細胞瘤各1例。所以XY單純性腺發育不全者均應盡早手術切除性腺。

        (3)卵巢早衰:又稱早絕經,即絕經發生在40歲以前。偶見于20歲以下青年女性。多數為繼發閉經,極少為原發閉經。卵巢萎縮,雌激素水平低落,FSH升高達絕經水平。卵巢早衰的真正機制尚不十分清楚。有人觀察到卵巢早衰與自身免疫系統有關,因發現卵巢早衰常與多種自家免疫病相伴隨,如Addison病,甲狀腺炎,甲狀旁腺功能低下,重癥肌無力,糖尿病等,能測出抗卵巢組織的抗體,已觀察到卵巢上有抗促性腺激素受體抗體,阻礙FSH與細胞膜上的受體結合。亦有報道發現卵巢早衰有家族因素,患者母親或姐妹中有早絕經的情況。

        (4)卵巢不敏感綜合征:臨床表現同卵巢早衰,可為原發閉經或早絕經。與卵巢早衰不同的是此類患者卵巢中有為數不少的正常卵泡,但處于休止狀態,不能發育成熟和排卵。卵巢不敏感綜合征的發病機制亦不十分清楚。較多的解釋是卵巢存在抗促性腺激素受體抗體或受體后生物功能障礙。該病的生殖激素變化與卵巢早衰相同,若B超或腹腔鏡見到卵巢不萎縮且有小卵泡存在,則可以與卵巢早衰進行鑒別。

        (5)去卵巢綜合征:卵巢切除或組織被破壞。多由于手術切除雙側卵巢或雙側卵巢經放射治療后,卵巢組織被破壞以致功能喪失,表現為原發或繼發閉經。嚴重卵巢炎癥也可破壞卵巢組織而致閉經。

        3.垂體性閉經 垂體的病變所致促性腺激素的合成及分泌障礙,從而影響卵巢功能而導致閉經。

        (1)原發性垂體促性腺功能低下:是一種少見的遺傳病,表現為孤立性促性腺激素缺乏,患者常常原發閉經,性征不發育,有些還伴有嗅覺障礙。垂體促性腺激素FSH與LH以及卵巢性激素均為低水平。

        (2)繼發性垂體前葉功能低下:由于垂體損傷、出血、炎癥、放射及手術等破壞了垂體前葉功能,造成促性腺激素及垂體前葉其他激素,如促甲狀腺激素及促腎上腺皮質激素等的缺乏。故除有性腺功能低下外,有時還會有甲狀腺功能低下和腎上腺皮質功能低下,表現出閉經、消瘦、乏力、怕冷,低血糖,低血壓、低基礎代謝及性欲減退等。由于產后大出血、休克引起垂體前葉組織缺血壞死而發生的席漢綜合征是繼發性垂體前葉功能低下的典型情況。

        (3)垂體腫瘤:亦是垂體性閉經較常見的病因,可通過直接破壞垂體前葉功能或因破壞了下丘腦與垂體間調節通道,干擾了生殖激素的分泌與調節,導致閉經。垂體腫瘤的種類很多,如生長激素瘤、泌乳素瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及無功能垂體腺瘤等。與閉經有關的最常見的垂體瘤是泌乳素瘤。

        4.下丘腦性閉經 指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由于下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失調而導致閉經。包括下丘腦-垂體單位功能異常,中樞神經系統-下丘腦功能異常,以及其他內分泌異常引起的下丘腦不適當的反饋調節所致的閉經。

        (1)下丘腦-垂體單位功能異常:可為先天性下丘腦-垂體功能缺陷,亦可為繼發于損傷后,腫瘤、炎癥及放射等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨床上最常見的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經是高泌乳素血癥。這是由于下丘腦泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏,使垂體分泌過多的泌乳素。此外,任何其他原因妨礙了多巴胺對泌乳素分泌的抑制,都可發生高泌乳素血癥。如腫瘤壓迫垂體柄會阻斷多巴胺對泌乳素分泌的抑制;某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加,如 甲氧氯普胺(滅吐靈),氯丙嗪(冬眠靈)等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮乳頭和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用于下丘腦,抑制GnRH的合成與釋放;作用于垂體,降低垂體對GnRH的敏感性;作用于卵巢,干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經外,泌乳也常常是高泌乳素血癥的重要表現之一。然而許多患者自己不能發現泌乳,約半數以上是因閉經或月經不調就診時體檢發現的。實驗室檢查會發現血泌乳素水平升高,>30ng/ml,促卵泡激素(FSH),促黃體生成激素(LH)相當或低于正常早卵泡期水平,雌激素水平低落。為除外垂體瘤,應做鞍區影像學檢查。必要時還應當檢查視野,以警惕腫瘤壓迫視神經所致的視野缺損。

        (2)中樞-下丘腦功能異常:精神因素,外界或體內環境的改變可以通過中樞神經系統經大腦皮質,丘腦及下丘腦的神經內分泌途徑,或經大腦邊緣系統影響下丘腦功能而導致閉經。在青年女子中,較常見的典型情況如受精神刺激,情緒緊張或更換環境后可突然閉經。FSH,LH和雌二醇(E2)水平可在正常范圍,由于GnRH脈沖分泌的節律受到干擾導致無排卵從而出現閉經。因刻意減肥,追求苗條身材所致的神經性厭食在青少年女孩中屢見不鮮。她們從節食到厭食或形成怪癖的飲食習慣,嚴重消瘦,閉經,以致發生甲狀腺、腎上腺,性腺及胰腺等多器官的功能低下,甚至發生水及電解質紊亂和極度營養不良危及生命,此類患者多數可追問出與精神心理因素有關的病史。一般FSH,LH和E2水平均低下。此外,假孕也是一種精神心理因素導致的中樞下丘腦功能異常。常發生于盼子心切的不育婦女。

        (3)其他內分泌異常引起不適當的反饋調節:

        ①雄激素過多:過多的雄激素可來自卵巢及(或)腎上腺。臨床上在青少年女子中最常見的是多囊性卵巢綜合征。其主要的病理生理特點是雄激素過多及持續無排卵,表現為閉經或月經失調,多毛和肥胖,以及卵巢多囊性增大等一系列癥狀與體征。過多的雄激素主要來源于卵巢,部分來自腎上腺。增加的雄激素在周圍組織內轉化為雌激素。這種持續的無周期性的雌激素轉化使垂體對Gn-RH的敏感性增強,導致LH分泌增多,并失去周期性,而FSH相對不足。多囊性卵巢綜合征患者血循環中的雄激素水平約比正常女性高50%~100%。若雄激素異常升高,應注意與其他情況進行鑒別,如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤,酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質增生及其他性發育異常。

        先天性腎上腺皮質增生是女孩中另一種較常見的雄激素過多情況。是由于腎上腺皮質在合成類固醇激素過程中缺乏某種酶而生成過多的雄激素,使下丘腦-垂體-性腺軸功能受干擾而出現月經不調或閉經。除此之外,患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。

        ②甲狀腺激素異常:甲狀腺激素參與體內各種物質的新陳代謝。因此,甲狀腺激素過多或過少都可直接影響生殖激素及生殖功能,如有些甲亢患者可表現有月經過少或閉經。

        ③分泌性激素腫瘤:以卵巢和腎上腺腫瘤多見。腫瘤分泌過多的性激素可通過反饋機制抑制下丘腦及垂體的分泌調節功能,破壞其周期性,導致無排卵或閉經。根據血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點,可判斷腫瘤分泌激素的性質。仔細的盆腔檢查,相應部位的影像學檢查,如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助于腫瘤的確診。

        ④運動與閉經:運動員、芭蕾舞演員等因從事大運動量活動,身體中脂肪過少,會出現運動性閉經。能量的消耗以及訓練和比賽的精神壓力均可影響神經內分泌代謝功能,使下丘腦GnRH分泌異常,導致閉經。

        ⑤藥物性閉經:有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經,特別是噻嗪類鎮靜藥,大劑量應用常能引起閉經泌乳,停藥后月經能恢復。少數婦女注射長效避孕針或長期口服大劑量避孕藥后導致繼發閉經,是藥物對下丘腦-垂體軸持續性的抑制所致。

        ⑥肥胖:肥胖有時伴其他內分泌異常。這里指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-性腺軸關系密切。脂肪組織是雌激素蓄積場所,又是雄激素腺外轉化為雌激素的主要部位。過多的脂肪組織導致雌激素的增加。這種無周期性生成的雌激素通過反饋機制,對下丘腦-垂體產生持續的抑制,導致無排卵或閉經。


        癥狀

        閉經有哪些表現及如何診斷?

        【臨床表現】

        1.生理性閉經的臨床表現

        (1)青春前期閉經:女孩6~9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽,10歲起迅速升高,此乃腎上腺功能初現的表現,來源于腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現,身材迅速長高,因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發育完善,雌激素水平尚低,子宮內膜增殖較差,還不會引起出血,故月經推遲來潮。初潮前這一階段未見月經來潮屬于生理現象,有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經數月來潮一次,且為無排卵月經也屬正常。

        (2)哺乳期閉經:母乳喂養的婦女在任何時候斷奶,則常在斷奶后2個月恢復月經。

        (3)絕經過渡期及絕經后閉經:絕經過渡期可能數月出現一次子宮出血,絕經后生殖器官逐漸萎縮,子宮也縮小。

        2.病理性閉經的臨床表現

        (1)子宮性閉經及隱經:

        ①無孔處女膜:臨床癥狀逐漸出現,最初可感周期性下腹墜脹、疼痛,進行性加重,血腫壓迫尿道及直腸,可引起排尿及排便困難、恥骨上痙攣性疼痛、肛門墜脹、尿頻、尿急、尿痛,甚至點滴狀排尿。當宮腔大量積血時,可導致輸尿管移位、扭曲、積水,甚至腎盂積水。經血逆流入盆腔時,可刺激腹膜產生劇烈腹痛。腹部檢查時可捫及一觸痛明顯的包塊,有深壓痛,少數患者可有輕度肌緊張,反跳痛。婦科檢查時發現,處女膜變薄膨出,無開口,表面呈紫藍色。肛診可觸及陰道血腫,子宮增大、觸痛,雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長者可有不規則增厚,數目不等的觸痛結節。B型超聲或CT檢查可探及陰道桶狀囊實性腫塊,宮腔及輸卵管內積液。

        ②先天性無陰道:本癥常因青春期不來月經,或出現周期性下腹疼痛,或婚后性交困難,或不孕,就診時檢查發現。乳房、第二性征及外生殖器發育正常,卵巢功能正常;基礎體溫(BBT)呈雙相型,血生殖激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有子宮缺如或始基子宮,可無癥狀;若有子宮有功能的內膜存在,則可能因宮腔積血有進行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時可發現外陰無陰道口,若婚后較長時間才就診者,可發現前庭區有一因性交而形成的淺窩。大多數患者盆腔內可觸及一條索狀痕跡子宮。若患者存在有功能的子宮內膜,年齡較小而就診者檢查時可發現一小子宮,或可觸及正常或增大的痛性子宮,有時可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學檢查可以證實上述發現,并可發現泌尿系統畸形。

        ③陰道橫隔:不完全橫隔者,因經血可經小孔流出,故無閉經。完全性橫隔者因經血排出障礙,出現原發性閉經、周期性下腹疼痛等表現。

        完全性陰道中、上段橫隔者婦科檢查時可發現有一定長度、寬度的陰道下段,頂端封閉、觸及一有波動感的隔膜,其上方陰道擴張,似有囊性感。陰道下段橫隔有時不易與陰道閉鎖區別,仔細的婦科檢查結合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。

        ④陰道閉鎖:臨床表現為原發性閉經、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見外陰發育不良,處女膜無孔,但表面色澤正常,無向外膨隆征,肛診時可發現在距外陰3cm左右的上方有一突向直腸的陰道囊性包塊,腹痛時包塊張力大。經腹或經直腸B超探查可在距肛門3~4cm上方探及一囊性桶狀包塊,在B超引導下經外陰向腫塊穿刺,可抽出陳舊暗紅色血液或巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者陰道完全閉鎖,臨床表現也為原發性閉經、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側或較高處有直徑4~8cm的包塊,為畸形的子宮或附件腫物。

        ⑤宮頸閉鎖:若患者無子宮內膜,僅表現為原發性閉經,若有子宮內膜,其臨床表現與先天性無陰道相似。

        ⑥先天性無子宮:臨床表現為原發性閉經,肛腹診捫不到子宮,B超、CT及MRI亦不能探及子宮的存在。

        ⑦始基子宮:患者表現為原發性閉經,肛診及B超等影像學檢查可發現一小子宮,僅2~3cm長,腹腔鏡檢或剖腹手術時可見一扁平實心,0.5~1cm厚的子宮痕跡。

        ⑧米勒管發育不全綜合征:表現為原發性閉經,生殖道的缺陷包括先天性無陰道,子宮可正常,也可為各種發育畸形,包括雙角子宮、單角子宮、始基子宮、殘角子宮、雙子宮等,罕為先天性無子宮。該征患者卵巢發育及功能均正常,因此第二性征發育正常。約34%的患者合并泌尿道畸形,12%有骨骼畸形,7%有腹股溝疝,4%存在先天性心臟病。若為雙子宮、雙角或單角子宮、殘角子宮,則不引起閉經。

        ⑨創傷性宮腔粘連:臨床表現與粘連部位和程度有一定關系,但二者間不完全一致。月經量少、經期縮短、閉經、不孕、流產及產科并發癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術后月經量減少或閉經,尤其是在產后1周子宮內膜再生時刮宮或人工流產手術后易于損傷內膜或葡萄胎患者連續多次清宮術后。部分患者有周期性腹痛,雙合診可捫得子宮稍大或正常大,有輕壓痛及雙附件區壓痛。宮頸內口粘連的患者多為人工流產術后即閉經,部分患者因宮腔積血和經血逆流入腹腔可表現為腹痛,宮頸舉痛,宮體增大壓痛,陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液,表現類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發現宮頸內口阻塞或狹窄,探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時,粘連輕者可在受阻后有突破感之后進入宮腔,同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連,探針進入宮腔后感到活動受限。宮頸內口嚴重粘連者則探針不能進入內口,需在持續骶神經阻滯麻醉下進行探宮頸口,這種嚴重的宮頸內口粘連也可發生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時,手術傷及宮頸管內膜及內口。

        (2)卵巢性閉經:

        ①Turners綜合征:A.16歲后仍無月經來潮;B.身材矮小、第二性征發育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素,低性腺激素;D.染色體核型為45,XO;46,XX/45,XO;45,XO/47,XXX。

        ②先天性性腺發育不良:染色體核型和身高正常,第二性征發育大致正常。余同Turner’s綜合征。

        ③卵巢早衰:A.40歲前絕經;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮;G.有醫源性損壞卵巢的病史;H.對內源性和外源性促性腺激素刺激無反應;I.氯米酚試驗,于周期第5天起,口服氯米酚50~100mg,1次/d,共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH,如第10天FSH值>20U/L,提示卵巢功能低下。

        ④抵抗綜合征:A.原發或繼發性閉經;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常,但無生長卵泡和排卵痕跡;E.對內源性和外源性促性腺激素刺激無反應。

        ⑤多囊卵巢綜合征:臨床表現可見有月經稀發、閉經、不孕的慢性無排卵現象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現象;肥胖。

        (3)垂體性閉經:

        ①垂體腫瘤和高泌乳素血癥:臨床表現可見閉經或月經不調;泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血癥。

        ②垂體功能衰竭:臨床表現可見有產后大出血或垂體手術的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白,產后無乳汁分泌,無性欲,無卵泡發育,生殖道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。

        (4)中樞和下丘腦性閉經:

        ①單一促性腺激素釋放激素低下:A.原發性閉經,卵泡存在但不發育;B.有的患者有不同程度的第二性征發育障礙;C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應;⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。

        ②功能性下丘腦性閉經:A.閉經或不規則月經;B.常見于青春期或年輕女性,多有節食、精神緊張、劇烈運動及不規律生活史;C.體型多瘦弱;D.TSH水平正常,T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常,E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小,多個小卵泡散在分布,髓質反光不增強。

        【診斷】

        一、病史 對原發性閉經患者應詢問生長發育過程,幼年時曾否患過病毒性感染或結核性腹膜炎,家族中有無同類疾病患者。對繼發性閉經患者應了解初潮年齡、閉經期限,閉經前月經情況,以及有無精神刺激或生活環境改變等誘因;是否服過避孕藥,曾否接受過激素治療及對治療的反應;有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何,有無結核病或甲狀腺病;有無頭痛、視力障礙,或自覺溢乳等癥狀。如有妊娠史者,需詢問流產、刮宮、產后出血及哺乳史等。

        二、體檢

        1、全身檢查 注意發育、營養、胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性征發育程度、毛發多少及分怖;輕擠乳房,觀察有無泌乳。

        2、婦科檢查 注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發育情況及有無畸形;子宮及卵巢是否增大,子宮附件處有無包塊或結節等。

        通過詳詢病史和體檢,可除外妊娠,和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經。

        三、診斷步驟

        正常的月經周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現,對閉經的患者,采用下列診斷步驟,有助于了解病變的所在部位,進而根據患病部位尋找病因。

        (一)第一步 估計內源性雌激素水平,以了解卵巢功能。對每一個閉經患者,首先應了解體內雌激素水平,可用下列幾種試驗作出估計。進行試驗前至少在6周內未用過激素藥物。

        1、孕酮撤血試驗 此試驗是估計內源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是:采用孕酮油劑20mg肌注,每日一次,連續5天;或口服醋甲孕酮,每日10mg,連服5天。停藥后2~7天,出現撤藥性出血者為陽性,表示患者有功能性子宮內膜,且已受足夠的雌激素影響,外源性孕酮使其產生分泌期變化,停藥后內膜剝脫而導致出血。這種閉經稱為I度閉經,估計閉經的病變部位在下丘腦垂體,從而引起排卵障礙,常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關,如僅有少量滴血,提示雌激素在臨界水平,應引起重視。

        2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查 陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄、拉絲長、并出現羊齒狀結晶。每周化驗2~3次,連續一個月,可以了解雌激素水平高低,有無周期性變化。

        根據報道,約有33%的繼發性閉經是由于高催乳素血癥引起,所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定。當血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時,應即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由于受條件限制,目前尚未能將血催乳素測定列為常規檢查項目。

        (二)第二步 雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血,可能是由于內源性雌激素不足,子宮內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故,在此種情況下雖給孕酮,并不能使子宮內膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內膜有缺陷,對雌激素不起反應。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素,以觀察停藥后的出血情況。具體方法是:口服乙烯雌酚,每日1mg, 連服20天;或炔雌醇,每日0.05mg, 連服20天。在服藥的第16天開始,每日加孕酮20mg肌注,或口服甲孕酮每日10mg,連服5天。停藥后2~7天有出血者為陽性反應,表示患者具有正常功能的子宮內膜,對外源性雌、孕激素能作出反應,證明閉經是由于體內缺乏雌激素之故,稱為Ⅱ度閉經。如果停藥后沒有撤藥性出血,可重復一次雌激素試驗,目的是促使子宮內膜產生雌激素受體。如仍無出血,提示子宮內膜有缺陷或已遭到破壞,稱為子宮性閉經。

        (三)第三步 促性腺激素測定 對雌激素撤血試驗陽性的患者,應尋找缺乏雌激素的原因,區別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力,還是由于體內缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測定促性腺激素。具體方法有兩種:

        1、放射免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5~40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5~25IU/L,在月經周期中,排卵高峰值約為基值的3倍。經2~3次測定后可將結果分為增高、正常和降低三組。臨床上,FSH增高的意義較大,如FSH高于40IU/L,提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低,常提示垂體或更高中樞功能低落。

        2、生物鑒定法 過去常用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量,但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義,故習稱FSH測定。24h尿液FSH的排泄量,經不同時間的2~3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時,提示垂體功能亢進,閉經的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宮單位,提示垂體功能減退,閉經的原因在垂體或垂體以上的部位。但是,由于動物反應性的差異,以及尿的收集、提取、濃縮等步驟的誤差,常影響本法的精確度,目前有條件的單位,均采用放射免疫法測定促性腺激素。

        (四)第四步 垂體興奮試驗 當FSH與LH均低落時,可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體,還是在下丘腦。

        垂體興奮試驗一般在上午進行,具體方法是:將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中,靜脈注射,于30秒鐘內注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘各采血2ml,分離血清后,低溫保存,用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射后15~45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上,說明垂體對外源性LHRH反應良好,其功能正常,閉經的病 原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無增高或增高不多,則病原可能在垂體。

        上述的垂體試驗方法稱為典型的垂體興奮試驗,曾被廣泛應用,但它有局限性。有時垂體有病灶,但未被完全破壞,仍可釋放較多的LH;相反,正常的垂體在較長時間失去內源性促性腺激素釋放激素的刺激,可以出現惰性,對一次注射LHRH可不出現反應或反應延遲,必須連續數次注射,才能逐漸恢復正常反應。因此,對垂體興奮試驗陰性的病例,多次重復試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗,方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時。在正常情況下,當滴注后30~45分鐘時LH上升,60~90分鐘時下降,2~4分鐘內第二次上升,可維持4小時。這種雙相型分泌是根據人垂體中有兩個LH池的理論,第一池在LHRH刺激下立即釋放LH,而第二池需在大量或較長期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區分下丘腦或垂體性病變,如果病因在下丘腦而引起垂體惰性,則單次LHRH試驗可能陰性,而靜脈滴注法可在2小時左右后出現延遲反應;如果垂體功能有缺陷,LH雖可有第一次上升,但不能維持, 而且繼續靜脈滴注,不再出現第二次上升,提示垂體合成LH的功能受到限制。

        四、輔助診斷 上述診斷步驟適用于初來就診,一時尚缺乏閉經病因線索的患者。臨床上,有時通過病史和體檢,即可發現閉經的病原線索,這時可根據病情需要,直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下:

        (一)診斷性刮宮 此法適用于已婚婦女。對疑有生殖道結核,或閉經發生在人工流產后的患者,經刮宮可以了解子宮腔的大小,宮頸或宮腔有無粘連。刮出的子宮內膜作病理切片檢查,可間接了解性激素的分泌情況,以及診斷子宮內膜結核。

        (二)子宮輸卵管碘油造影 有助于診斷生殖系統發育不良、宮腔粘連及生殖道結核等。

        (三)外周血染色體檢查 對原發性閉經,應常規行外周血染色體檢查,特別是身材矮小、發育遲緩、乳房不發育或外生殖器畸形者,更應檢查染色體組型,以明確閉經的原因。

        (四)蝶鞍多向斷層攝片 主訴閉經合并泌乳的患者,應進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發現3~10mm大小的微型腺瘤,表現為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。

        (五)腹腔鏡檢查 可直接觀察子宮、輸卵管和卵巢的形態,并可作卵巢活組織檢查,對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。

        (六)甾體激素放射免疫法測定 在閉經診斷的第一步驟中,要求對體內雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經病因的診斷,例如血E2很低,合并FSH異常增高時,提示卵巢功能衰竭;血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群,或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經患者,也可能有血睪酮增高現象。

        (七)甲狀腺功能測定 考慮閉經與甲狀腺功能異常有關時,應進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發性甲狀腺功能減退所引起。

        (八)腎上腺功能測定 懷疑閉經與腎上腺功能異常有關時,可進行尿17-酮和17-羥測定。

        檢查

        閉經應該做哪些檢查?

        1.陰道脫落細胞檢查 是較常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理鹽水后取陰道上段側壁的脫落細胞,涂在玻片上,固定和染色后,觀察表、中、底各層細胞的百分比。表層細胞所占百分比越高,反映雌激素水平越高。

        2.宮頸黏液 如發現閉經患者宮頸黏液為透明的、拉力好的稀薄黏液,涂在玻璃片上干燥后在顯微鏡下可見羊齒狀結晶,表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。

        3.藥物性試驗 這是臨床上常用的對閉經診斷性試驗,尤其是在缺乏激素測定的實驗設備時,藥物試驗對估價卵巢功能及子宮內膜功能有重要幫助。

        (1)孕激素試驗:對閉經患者應用黃體酮,肌注20mg/d,連續3~5天;或甲劉孕酮(安宮黃體酮)5~10mg/d,連服5~7天,停藥后3~7天(一般最長不超過2周)出現撤藥性出血者為試驗陽性,提示:子宮內膜有功能,可排除子宮性閉經;卵巢有分泌雌激素的功能,子宮內膜受一定水平雌激素影響后才能對孕激素起反應而脫落出血。表明閉經不是缺乏雌激素,而是因各種無排卵所致孕激素缺乏。若孕激素試驗陰性,即停藥后無出血,提示以下幾種可能:一是卵巢功能低下,沒有適當的雌激素作用于子宮內膜;二是卵巢功能正常,但子宮內膜缺陷或受損,不能對雌激素發生反應,即不排除子宮性閉經;三是不排除妊娠。

        (2)雌激素試驗:對孕激素試驗陰性的閉經患者口服己烯雌酚1mg/d,或炔雌醇10μg/d,或相當生物效應的其他雌激素,連續20天。最后3~5天加黃體酮20mg/d,肌注。停藥后3~7天觀察有無撤退出血。若仍無出血,提示病變可能在子宮,即子宮性閉經。用上述試驗有撤退出血者,說明子宮內膜對雌、孕激素的作用有反應,能發生正常的生長和脫落變化,閉經的原因應在卵巢或更高部位。應進一步測性激素水平來確診。

        4.性激素水平的測定 垂體激素的測定對診斷閉經的原因尤其有重要意義。閉經且雌激素低下的患者應進一步測定血FSH,LH和泌乳素(PRL)的水平。若FSH與LH升高,提示為卵巢性閉經,若FSH,LH低下,病因可能在垂體或下丘腦;FSH,LH相當于正常卵泡期水平,閉經是由于下丘腦分泌功能失調所致;若LH升高而FSH相對不足,多囊性卵巢綜合征的診斷應當考慮;若PRL異常升高,閉經是由于高泌乳素血癥所引起,應進一步檢查高泌乳素血癥的原因,特別應注意垂體瘤的可能。

        當FSH、LH水平均低下時,垂體興奮試驗可進一步區別病變在垂體還是在下丘腦。垂體興奮試驗是將黃體生成激素釋放激素(LHRH)100μg溶于生理鹽水5ml,靜脈注入,30s內注完。于注射前和注射后15,30,60,120min取血測LH。若注射后30~60min LH值升至注射前3倍以上,提示垂體功能良好,對下丘腦激素LHRH反應正常,閉經的原因在丘腦下部或更高部位。若注射后,LH不增加或增加不明顯,表明垂體缺乏反應,閉經的原因可能在垂體。

        5.基礎體溫測定 可間接了解排卵功能。排卵后的黃體分泌孕酮,孕酮有升高體溫的作用。正常月經周期中卵泡期體溫比較平穩,一般波動在36.5℃以下。排卵后體溫上升O.3~0.5℃,維持12~16天,在月經前1天或月經來潮當天下降至卵泡期水平。這種前半周期低而后半周期升高的基礎體溫稱雙相體溫,一般提示有排卵或黃體形成。無此變化的體溫稱單相體溫,表示無排卵。閉經患者基礎體溫多為單相,但子宮性閉經因其卵巢功能是正常的,因此可表現有雙相基礎體溫。

        6.其他檢查 盆腔B超可協助診斷是否有先天性子宮缺如或畸形。鞍區的影像學檢查可診斷是否有垂體瘤。診斷性刮宮,子宮碘油造影及內鏡檢查可了解宮腔及內膜情況。此外若需除外其他內分泌異常或發育畸形時,還應檢查其他有關腺體如甲狀腺、腎上腺等的激素水平,生化,病理生理檢查及染色體檢查等。

        鑒別

        閉經容易與哪些疾病混淆?

        閉經應與早孕鑒別,尿妊娠試驗、婦科檢查和B超可協助診斷。

        并發癥

        閉經可以并發哪些疾病?

        子宮性閉經:由于子宮內膜對激素不起反應或反應低下而引起。多見于子宮內膜結核、子宮內膜損傷(如刮宮后子宮內股不再生)、子宮內膜粘連及發育不良等。這種病人即使通過人工的激素調節(人工周期),子宮內膜也不會脫落出血。

        卵巢性閉經:主要由卵巢疾病所引起。由于雌激素水平過低,不能促使子宮內膜生長,如先天性卵巢發育不良、卵巢早衰、無反應卵巢等。這些人體內雌激素水平低而促性腺激素卻正常或偏高,可應用人工周期治療。

        垂體性閉經:閉經與垂體功能不足有關,可見于顱腦損傷、席漢氏綜合征、顱腦部放射治療后等。

        下丘腦性閉經:問題出在下丘腦,可以是神經系統器質性疾病,如炎癥、腫瘤、缺血等造成的,也可以是精神因素、環境改變、全身疾病、營養不良及藥物影響造成的。

        預防

        閉經應該如何預防?

        月經是受下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌激素所控制的,該軸的任何一個環節出了問題都會影響月經的正常來潮。該軸線的功能受很多外在因素的影響,例如環境的變化,季節的轉換,心情的變化等等,均可明顯造成月經的不正常,以至閉經。

        預后:預后效果良好。

        保健:

        1、月經過少或月經后期都可發展為閉經,積極治愈月經過少或后期,可以減少閉經的發病率。

        2、明確閉經的病因和部位,對治療閉經的效果與預后估計有一定的參考價值。如下丘腦性閉經,由精神因素、環境改變、營養不良等引起,藥物治療預后較佳。又如由結核桿菌引起的子宮性閉經,子宮內膜已被破壞,恢復月經的可能性較少。又如用孕激素試驗陽性的(用黃體酮后能轉經),預后較好。

        3、閉經伴不孕者因家庭、個人和周圍環境的影響而精神抑郁,臨床檢查與化驗無明顯異常,對這些患者在藥物治療同時精神安慰和鼓勵,一旦大腦皮質抑制解除,內分泌功能恢復正常而受孕。也有領養一個小孩后,患者很快懷孕,這是常見的典型例子。

        4、中醫文獻中有終生不來月經而受孕者,稱為“暗經”的,對此需要謹慎,用藥前要仔細詢問病史。

        5、目前服用減肥藥的婦女為數不少,有部分婦女由此而閉經,也有因肥胖而節食,導致厭食而閉經,還有多次人流手術而閉經,以上閉經都是可以預防的,有些藥物必須在醫生指導下服用,防止其不良反應。

        6、對頑固性閉經單用中藥或西藥效果不佳者可采用中西藥結合周期治療,待起效后逐漸減少西藥劑量,最終中醫治療。

        治療

        閉經治療前的注意事項

        做好計劃生育,盡量減少宮腔手術,能有效預防閉經。 閉經與七情內傷關系密切,宜調節情志。 正確處理產程,防止產時、產后大出血。一旦發生大出血,應及時輸血搶救,防止出現席漢氏綜合征,發生血枯經閉。

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