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        首頁 > 疾病信息 > 宮頸妊娠介紹

        宮頸妊娠疾病

        疾病別名:
        宮頸孕,子宮頸管妊娠
        就診科室:
        [婦產科] [婦科] [產科]
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        相關癥狀:

        疾病介紹

        宮頸妊娠(cervical pregnancy)在異位妊娠中是比較少見而在臨床上又容易被漏診的嚴重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內,并在此種植、發育,因其出血,子宮頸口常是擴張狀態而被誤認為流產。

        病因

        宮頸妊娠是由什么原因引起的?

        (一)發病原因

        尚不清楚,可能與下列因素有關:

        1.受精卵運行過快,在其具有種植能力以前已經入宮頸管,在此種植生長發育。

        2.人工流產、中期引產、剖宮產及宮內節育器使子宮內膜受損或宮腔內環境改變,影響孕卵的正常著床。

        3.子宮發育不良,子宮畸形,子宮肌瘤,內分泌失調,輔助生育技術也是可能的有關因素。

        (二)發病機制

        胚胎組織與宮頸組織緊密粘連附著,難以分離,其主要部分在子宮內口之下,宮體內無絨毛組織,妊娠物中滋養細胞與合體細胞可深長入子宮頸肌層,胎兒可以存活,絨毛組織附著處可見宮頸腺體。

        癥狀

        宮頸妊娠有哪些表現及如何診斷?

        1.癥狀 有停經和早孕反應,可見于初產婦或經產婦、過去有人工流產、引產或剖宮產史。陰道流血,初為血性分泌物或少量出血,繼而可出現大量陰道出血。出血時間多為孕5周開始。在孕7周至10周出血常發生多量出血。

        2.婦科檢查 子宮頸變大,著色十分明顯、質軟、宮頸口可擴張、有時可見暗紅色或紫紅色組織、宮頸口內似有組織嵌頓,但企圖以手指試將組織及宮頸分離挖出時可發生大量出血。最具特征性的變化是做婦科三合診時子宮呈葫蘆狀,子宮體小、略硬,子宮頸大、軟,有時還可捫及子宮動脈搏動,這是典型的子宮頸妊娠的表現。

        根據上述病史及臨床表現,一般即能作出宮頸妊娠的診斷。但臨床上能在手術前即作出診斷的例子比較少見,這可能是因為本病比較少見,所以醫師往往很少考慮到宮頸妊娠的可能,這些患者停經后,較早出現陰道流血,常誤診為宮內妊娠流產,此時宮頸組織破壞很淺,故單做刮宮處理就可以,所以有些宮頸妊娠是沒有得到明確診斷的。

        臨床上診斷宮頸妊娠應當符合下列標準:①停經一段時間后,出現陰道流血,但無急性腹痛;②宮頸軟,不成比例的增大,其大小可大于或等于子宮體的大小;③B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內;④宮頸內口緊閉,宮頸外口部分擴張。

        最后確診必須根據病理檢查,宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標準:①胎盤種植處對面的組織內一定要有宮頸腺體;②胎盤與宮頸應緊密接觸;③全部或部分胎盤組織必須位于子宮血管進入子宮的水平以下,或者在子宮前后腹膜反折水平以下;④宮腔內無妊娠產物。

        檢查

        宮頸妊娠應該做哪些檢查?

        1.外周血 呈正細胞、正色素貧血、血小板正常、白細胞正常或升高。

        2.妊娠試驗 陽性。

        1.病理檢查是確定診斷的依據。

        2.超聲檢查是近年來常用的輔助檢查方法,檢查時可見子宮增大,但未見官腔內有妊娠囊,宮頸增大,頸管內則見到妊娠囊,或不規則回聲;子宮頸內口緊閉。

        鑒別

        宮頸妊娠容易與哪些疾病混淆?

        宮頸妊娠首先應與一般流產相鑒別。一般流產時宮體往往增大,而宮頸并不增大;宮頸妊娠時宮體增大不明顯,而宮頸卻不成比例的增大,常等于或大于宮體。難免流產及晚期流產是宮頸內口及外口均擴張;宮頸妊娠時,宮頸外口稍擴張,內口緊閉。一般宮內妊娠流產時,胎盤組織附著在子宮壁,位于內口之上;宮頸妊娠時,胎盤則附著在內口水平以下。另外,宮頸妊娠還須與宮頸肌瘤,子宮黏膜下肌瘤及宮頸癌等相鑒別。

        并發癥

        宮頸妊娠可以并發哪些疾病?

        嚴重時可表現為突然大量陰道流血以至于休克,甚至可危及生命。

        預防

          預后:宮頸妊娠較少見,但宜誤診為流產,故應高度重視。

          預防:近年來異位妊娠的發生率呈增多趨勢。這是擺在我們面前的一個重要課題,雖本病確切病因尚不十分清楚,但與之有關的諸多因素都很明確,減少其高危因素,即可達到預防之目的。

          1、加強防治性傳播疾病的宣傳教育和社會治理。

          2、放置宮內避孕器、施行人工流產等宮腔操作時,要嚴格遵守操作常規及防止感染措施,這是至關重要的。

          3、盆腔軟組織感染,應及早治療,要一次性徹底治愈。

          4、積極治療子宮內膜異位癥。

          5、在使用誘發排卵藥物后,疑為早孕時,或助孕成功后要及時排除異位妊娠和復合妊娠。

          6、宣傳吸煙的危害,禁止吸毒。

          7、凡是做過多次刮宮術者,再次妊娠時應提高警惕,應用B超檢查一下,看看胚胎是否“住”在宮中,一旦發現異常,應立即采取相應措施。

          8、妊娠后發生陰道出血,不要一味確認就是普通的先兆流產,不可自行其是,一定要去醫院查個究竟,以免發生意外。

          護理

          (1)心理護理:由于宮頸妊娠的病人發病急,患者較為焦慮、緊張、恐懼。常常擔心以后的生育功能,應向患者及家屬耐心解釋患者病情及診療過程。使其解除思想顧慮,主動配合醫護人員進行治療。

          (2)加強口腔護理:MTX常引起不同程度的皮膚、口腔粘膜潰瘍,應囑患者予淡鹽水或朵貝氏液漱口,用軟毛牙刷每日早晚及飯后刷牙,保持口腔清潔,并鼓勵患者多飲水,以便減輕咽部潰瘍引起的充血、水腫。

          (3)子宮動脈栓塞的護理:子宮動脈栓塞可阻斷宮頸血流,使局部缺血缺氧,導致宮頸胚胎及滋養細胞死亡,病灶萎縮而痊愈。護理上術前應予雙側腹股溝常規的皮膚準備,停留尿管,禁食、禁水2小時,常規血常規和肝腎功能的檢查。術后嚴密觀察其生命體征的變化,注意體溫的變化及胃腸道的反應,認真觀察穿刺口有無出血的情況,穿刺術后可能會出現下腹墜脹痛,遵醫囑給予止痛藥,24小時后鼓勵患者下床活動。

          預防感染

          宮頸妊娠時,其周圍組織因局部張力高并被擠壓,供血不足,極易造成變性、壞死。而且由于陰道流血時間長,容易滋生細菌,造成局部及盆腔感染等等。故護理上應每日給予會陰抹洗2次,保持會陰部的清潔,預防局部和盆腔的感染。清宮后要密切觀察出血量,給予縮宮素、止血及抗感染的藥物。

        治療

        在過去,子宮頸妊娠發現往往比較晚,出血多,殺胚藥物少,故以緊急子宮全切除手術處理之,1980年以來情況已有較大變化,發現子宮頸妊娠后應根據患者是初產婦(根據專家的統計,此中初產婦約占一半)抑為經產婦,對生育的要求及發病時患者的一般情況而定。 1、緊急根治性手術若患者已有子女并不期望保留生育能力,且出血多,不論其孕周大小,應緊急行全子宮切除術以免失血性休克。

          2、保守性治療對子宮頸妊娠往往須采用復合性(即2種或2種以上)方法治療方可奏效。

          (1)保守性外科治療:擴張宮頸及搔刮術是最常用的方法,它可以在預處理后進行,預處理的方法包括經陰道結扎子宮動脈的下行支。

          (2)血管造影及動脈栓塞:血管造影及雙側子宮動脈栓塞可以替代雙側髂內動脈結扎術。在MTX治療同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身并不影響今后的月經及生育能力。本方法的副作用為發熱及疼痛。但均可自行緩解;發生坐骨神經損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報道但極為罕見。

          (3)藥物治療:藥物治療的方法很多,包括單次或多次劑量的全身的MTX治療、KCl或MTX的羊膜腔內注射,或兩者的混合使用,但一般用于子宮頸妊娠出血少或未出血者。

          ①單次MTX肌內注射按50mg/m2計算。Storall顯示成功率為94%。

          ②MTX0.5~1mg/kg隔天肌注,即第1、3、5、7天共4次,或可于第2、4、6、8天加用四氫葉酸0.1mg/kg以減輕其毒性。對有胎心搏動者,可以先用20%。Kcl在陰道超聲引導下注入孕囊,胎心消失后,再以MTX50mg/m2肌注。已有子女,無生育要求者可行子宮全切術,以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術以清除妊娠物,但刮宮后,由于頸管不易收縮,胎盤附著面的血竇不易關閉,而常能引起大出血,止血困難,止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血,局部注射前列腺素,環形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時,則仍須做子宮全切術。文獻報道,在刮宮術前先經陰道結扎子宮動脈下行支、宮頸環扎術、雙側子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預處理,可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。1995年以來,不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報道,可于刮宮術前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血,或單純藥物治療:①甲氨蝶呤0.5~4mg/kg肌注或靜滴共用4次,與四氫葉酸0.1m/kg隔天交替使用;②單次甲氨蝶呤50mg肌注;③甲氨蝶呤50mg在B超引導下羊膜腔內注射。

          編輯本段藥物治療

          甲氨蝶呤(MTX)用于早期異位妊娠非常成功,可以聯合或單獨使用MTX的治療有其優越性:(1)無手術創傷;(2)治療途徑簡便易行;(3)保留卵巢與輸卵管,減少瘢痕形成,最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性:應用有一定的局限性,僅對妊娠囊較小、無出血及β-hCG值較低者適用。MTX為化療藥物,毒副反應較重,尤其在使用過量時,嚴重者甚至死亡;藥物治療失敗,仍需手術治療,有發生大出血的可能;治療周期較長,用藥后需較長一段時間的隨診觀察。

          藥物治療途徑主要包括以下幾種方式:

          (1)全身用藥:靜脈或肌注MTX,以0.5~1.0mg/kg計算MTX的劑量,隔日靜脈或肌注用藥,共4次,同時交錯隔日以0.1mg/kg的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)來減輕MTX的副作用。也可以MTX50mg單次肌注,不需要甲酰四氫葉酸拮抗。Hung等報道的11例中8例采用靜脈或肌注MTX的方法治療成功。

          (2)局部用藥:適用于孕齡、胎囊較大,血β-hCG較高者。抽空囊內液,注入藥物,胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超聲的幫助下,妊娠囊及異位種植部位周圍的高血流可被清楚地識別。超聲引導下羊膜囊內注射MTX可直接殺死胚胎組織。其優點:濃度高,作用強;劑量小,療程短,副反應輕;穿刺針通過宮頸壁進入妊娠囊,代替了原來的通過宮頸管進針的方法,這樣既可保持妊娠囊的完整又避免了對周圍結締組織的直接損傷。楊偉林等報道1例B超介導下MTX穿刺治療成功的病例,患者26歲,孕2個月,治療前β-hCG158.8IU/L,術后第4天復查β-hCG為73.3IU/L,1周后降為6.8IU/L。Hung等報道11例中的3例即采用MTX50mg在超聲介導下羊膜囊內注射藥物治療成功。

          宮頸妊娠影響藥物成功治療的因素:

          (1)孕齡:超過8周的胎齡,經保守治療后仍可能發生無法控制的出血而使治療失敗。較早期作出診斷,則可降低發生大出血的機率。孕齡較晚,孕囊較大,周圍血供豐富,發生不可控的大出血的機率增加。所以,對于孕齡較晚的宮頸妊娠需要多次注射MTX,在嚴密觀察中進行治療。

          (2)胚胎大小:治療成功病例的宮頸最大直徑通常<7cm。

          血β-hCG水平:血β-hCG水平越高,提示越接近早孕的后期。在輸卵管妊娠中,血β-hCG水平越高,發生并發癥的機率越高。宮頸妊娠的治療也同樣面臨這樣的問題。但有些血β-hCG較高的病例也成功地進行了MTX的治療。在Hsu等報道的病例中,血β-hCG水平最高值達100180IU/L。

          (3)胎心的出現:一些學者提出,已見胎心搏動的妊娠,由于有較高的治療失敗率及大出血發生率,應慎用MTX治療。對于這樣的病例,建議使用羊膜囊內抽取囊內液并注射藥物作為首選的治療方案。首先破壞胚胎活性可以幫助縮短療程。

          編輯本段手術治療

          全子宮切除

          以往的宮頸妊娠多因疑為不可避免流產在行刮宮時發生危及生命的大出血方始考慮診斷為宮頸妊娠,而行全子宮切除。隨著外科技術的提高,全子宮切除術已使死亡率由40%降為將近0%,但不能保留婦女的生育能力。高青雯等于1995年報道3例因停經、不規則無痛性陰道出血而行刮宮術致陰道大出血,經紗布填塞及催產素治療無效而最終行全子宮切除術,術后病理檢查診斷為宮頸妊娠的病例。隨著檢測手段的提高,宮頸妊娠得以早期診斷,為其他治療手段贏得了時間。全子宮切除術主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女。

          手術治療

          (1)宮腔鏡下胎塊切除或吸取術:在孕4~6周左右,陰道出血量不多、血β-hCG水平不是很高,可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術。有以下優點:宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位;直視下可較完整地將胚胎切凈;對出血部位可在直視下電凝止血;治療較完全、徹底,不必長期觀察。

          首先在宮頸內注射血管收縮劑,結扎妊娠所在部位的子宮動脈的宮頸分支,將宮頸管擴張到10mm,應用27FrenchStorz前列腺切除器直視下操作,以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作為膨宮液,擴張過程中無出血。在宮頸內外口間宮頸管左側見到異位妊娠囊,使用LOOP切除器在直視下切除妊娠囊,無殘存組織。檢查宮腔未見異常,手術順利,術后無陰道出血。血β-hCG水平于術后第1天即由3192IU/L降為282IU/L。

          Roussis等使用宮腔鏡治療1例MTX全身用藥治療后40天仍繼續出血的宮頸妊娠患者。經宮腔鏡下找到宮頸管內出血部位,乃使用負壓吸引吸除胎塊而出血停止。盡管宮腔鏡的診斷及治療有其明顯的優越性,但它并不適用于所有的宮頸妊娠,其治療有一定的局限性。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲,這樣的妊娠有較豐富的血供,宮腔鏡的治療及操作程序易導致危及生命的大出血。此時妊娠囊內MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。

          女性生殖結構

          (2)擴宮、刮宮術:在一般情況下對于宮頸妊娠不采取擴宮、刮宮術,僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下,暫時以輕柔技術快速吸取或刮取胚塊組織后填塞止血,并同時準備其他更有效的緊急措施,如髂內動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血,如無條件進行此項特殊技術,可剖腹行髂內動脈結扎術或子宮切除術。

          (3)動脈栓塞止血:宮頸妊娠因常導致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側髂內動脈結扎,Foley尿管球部填塞止血等。而21世紀以來隨著血管造影技術的發展,使血管栓塞成為可能,此方法可有效控制大出血,從而為其他的保守治療手段提供必要條件。現采用的MTX保守治療,由于妊娠囊過大或對藥物的敏感性不同等原因,MTX使用后的大出血現象仍可能發生,而最終需行全子宮切除術。如果在MTX治療的同時使用血管造影栓塞技術,則可有效控制出血,提高MTX的治療成功率并擴大MTX的應用范圍。Gilbert等采用髂內動脈栓塞法控制大出血成功者達80%。

          Marston等應用MTX多次注射治療1例孕8周的宮頸妊娠,其血β-hCG48020IU/L,B超顯示胎囊直徑2cm,有胎心跳動,滋養細胞已侵及整個右側的宮頸間質,以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氫葉酸0.1mg/kg交替使用,4次為1個療程、共2個療程,在開始治療后第8天突然發生陰道大出血,立即陰道填塞后于右側髂內動脈及左側子宮動脈注射明膠海綿止血,流血立即減少,未予輸血。

          開始治療后第14天注射MTX(第2療程),第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天陰性,恢復好。4個月后再次妊娠。宮頸妊娠早期診斷甚為重要。MTX全身用藥或局部用藥都是很好的治療方法。必要時輔以髂內動脈栓塞技術,可預防或治療大出血的發生。

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