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        首頁 > 疾病信息 > 黑色素瘤介紹

        黑色素瘤疾病

        就診科室:
        [腫瘤科] [腫瘤科綜合]
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        疾病介紹

        黑色素瘤是由異常黑素細胞過度增生引發的常見的皮膚腫瘤,惡性程度極高,占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發生于皮膚或接近皮膚的黏膜,也見于軟腦膜和脈絡膜。其發病率隨人種、地域,種族的不同而存有所差異,白種人的發病率遠較黑種人高,居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發病率高達17/10萬,我國雖屬黑色素瘤的低發區,但近年來發病率卻呈不斷上升趨勢。

        病因

         (一)發病原因

          黑色素細胞瘤可由表皮黑色素細胞,痣細胞或真皮成黑色素細胞組成,腫瘤起源于外胚葉的神經嵴,黑色素細胞位于表皮層與基底細胞間排列,細胞產生色素后,通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛發內,大多數惡性黑色素瘤的發生,是由于黑色素痣受到反復的摩擦,抓起和損傷而引起惡變,不適當的挖除和藥物腐蝕等,可使良性黑色素痣轉化成惡性黑色素瘤,孕期或生育年齡的婦女會使惡性黑色素瘤發展迅速,提示本病與內分泌有關,從年齡上看,多發生在中老年人,很少數發生在青春期前,據報道:84%惡性黑色素瘤來自良性痣,據Wieeio報告,由于痣太小的緣故,許多病人患病初期都沒有注意到,有人認為良性痣是惡性黑色素瘤的最大根源。

          中醫認為:惡性黑色素瘤發生由于風邪搏于血氣,變化所生;或脈絡之血,滯于衛分,陽氣束結而成;腎中濁氣混于陽,陽氣收束所致,和血凝氣滯等因素有關。

          正常黑色素細胞瘤變的真正原因尚不清楚,與下列因素可能有關:

          (1)大氣污染氟里昂等有害物質的大量排放破壞了臭氧層,造成紫外線濾過不充分,有害的紫外線與空氣中的有害物質攜手共同作用于人體皮膚,造成黑素細胞異常表達,引發黑素瘤。

          (2)愛美之心作怪許多人為了追求皮膚的潔嫩而大量使用化學類化妝品,造成化學性皮膚污染,甚至有人用化學腐蝕劑去除掉皮膚上的黑痣,結果適得其反,刺激了黑素細胞的過度增殖。

          (3)衛生知識缺乏對長在足部,會陰部等易受摩擦部位的黑痣未引起足夠重視,憑其長期受到擠壓與摩擦,終致其發生惡性轉變。

          (4)濫用雌激素類藥物研究發現惡性黑色素瘤的細胞內有雌激素受體,因此,人們懷疑雌激素過量會刺激黑色素瘤的發生。

          (5)免陷缺陷隨著生活水平的提高,中國人壽命明顯延長,伴隨年齡的增長,人體免疫功能逐漸衰退,研究發現,免疫功能低下是黑色素瘤發生的重要原因之一,所以臨床上老年人黑色素瘤的發病率很高。

          (6).良性黑色素斑塊 即黑痣,其中交界痣最易惡變,混合痣較少,而內皮痣則極少惡變,但頭皮黑色素瘤多數并非黑痣轉變而來,故有人認為本病不完全與黑痣有關。

          (7).種族 白人比有色人種發病率高,如美國白種人的年發病率高達42/10萬,而黑人僅為0.8/10萬。

          (二)發病機制

          病變多發生于真皮和表皮交界處,瘤細胞類似痣細胞,但明顯異型,細胞間質和細胞內充滿黑色素,根據細胞形態和黑色素量的不一,可分5型:

          1.大上皮樣細胞 多見,細胞呈多邊形。

          2.小上皮樣細胞 核大而不典型。

          3.梭形細胞 胞質呈原纖維樣,核大染色深。

          4.畸形細胞 為單核或多核。

          5.樹枝突細胞 比正常黑色素細胞大,胞核異型,瘤細胞對酪酶呈強陽性反應,含黑色素少時,在HE切片內難以證實,故有“無黑色素性黑色素瘤”之稱,但若用銀染色,在少數細胞內仍可檢出黑色素。


        癥狀

        臨床表現

          黑色素瘤發生于中老年人較多,男比女多發,好發下肢足部,其次是軀干,頭頸部和上肢,癥狀主要為迅速長大的黑色素結節,初起可于正常皮膚發生黑色素沉著,或者色素痣發生色素增多,黑色加深,繼之病變損害不斷擴大,硬度增加,伴有癢痛感覺,黑色素瘤的病損有的呈隆起,斑塊及結節狀,有的呈蕈狀或菜花狀,向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型,向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節,常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移,甚者以區域淋巴結腫大而就診,到晚期由血流轉移至肺,肝,骨,腦諸器官。

          1.臨床分型

          (1)表淺蔓延型最多見,約占70%,好發于50歲左右,女性多發于肢體,男性好發于軀干,其惡性程度介于雀斑型和結節型之間,早期表現為棕黃色,棕色,藍色或黑色,大多數可呈玫瑰紅或桃紅色,其邊緣呈鋸齒狀,并使皮膚紋理消失,輻射生長期持續1~12年,此期內發生淋巴結轉移者不到5%。

          (2)雀斑型占 10%~15%,為四型中惡性程度最低的一種,好發于頭,頸,手背等暴露部位,多見于60~70歲,女性多見,臨床上表現為較大的,平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶,當輻射生長伴有垂直生長時,局部呈灶性隆起,顏色仍為棕黃色,淋巴結轉移率為25%左右。

          (3)結節型為四型中惡性度最高的一型,占12%左右,好發于50歲左右,男女之比為2∶1,好發于背部,臨床為灰色帶有桃紅色彩的結節,當病灶繼續生長時其顏色變成藍黑色,呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物,垂直生長為其唯一生長方式,病程進展迅速,一般持續數月至1 年,并較早發生潰瘍和淋巴結轉移,本型預后較差。

          (4)肢端色斑樣黑素瘤主要發于手掌,腳底及甲下,輻射生長期皮損為棕黃,棕褐或黑色,不高出皮面,若在甲下可見不規則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展,輻射生長期持續1年左右,不及時處理則進入垂直生長期,病灶呈結節狀隆起,淋巴結轉移率亦隨之增加,預后亦差。

          2.臨床分期 根據原發灶的范圍,淋巴結轉移的情況和影像學檢查有否遠隔轉移等結果來估測病期。

          (1)Ⅰ期:無區域淋巴結轉移。

          (2)Ⅱ期:伴有區域淋巴結轉移。

          (3)Ⅲ期:伴有遠處轉移。

          總體上,若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能:

          (1)顏色雜色為惡性病變的信號,雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色,白色或藍色,其中尤以藍色更為不好。

          (2)邊緣常參差不齊呈鋸齒狀改變,為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。

          (3)表面不光滑,常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑,時有滲血,滲液,可高出皮面。

          (4)病灶周圍皮膚可出現水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色,灰色。

          (5)感覺異常局部發癢,灼痛或壓痛。

          診斷

          黑色素瘤診斷一般不難,少數不典型者,要靠病理檢查證實,間接免疫熒光標記黑色素組織,雙PAP免疫酶標記法標記測定及色素原檢查有助于診斷,對“無色素”或少色素黑色素瘤的診斷以及鑒別良性痣細胞瘤及其是否惡變均有幫助。


        檢查

        1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標記黑色素組織,當抗血清稀釋為1∶2時,最高陽性率可達89%。

          2.用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定,當抗血清稀釋度為1∶400時,82.14%呈陽性反應。

          3.色素原檢查 黑色素原經腎排出后氧化,使尿液呈暗褐色,稱黑色尿,若在尿液中加入氯化鐵,重鉻酸鉀,硫酸,可促進其氧化,再加硝酸鈉,尿液呈紫色;先加醋酸,再加氫氧化鈉,尿液呈藍色。


        鑒別

        本病應注意與良性交界瘤,幼年性黑色素及細胞性藍痣相鑒別,亦更應注意與基底細胞癌相鑒別,還應注意與硬化性血管瘤,老年痣,脂溢性角化病,甲床下陳舊血腫相鑒別。

          1.良性交界痣 鏡下所見為良性大痣細胞,并無異性細胞,僅在真皮內生長,其炎性反應不明顯。

          2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈生長緩慢的圓形結節,鏡下見細胞呈多形性,有核分裂,瘤細胞不向表皮浸潤,且瘤體表面亦不形成潰瘍。

          3.細胞性藍痣 好發于臀,尾骶,腰部,呈淡藍色結節,表面光滑而不規則,鏡下可見樹枝狀突的深黑色細胞,大棱形細胞,并集合成細胞島,有核分裂相或壞死區時,應考慮到有惡變的可能。

          4.基底細胞癌 是上皮細胞的惡性腫瘤,由表皮的基底層向深部浸潤,癌巢周圍為一層柱狀或立方形細胞,癌細胞染色深,無一定排列,癌細胞內可含黑色素。

          5.硬化性血管瘤 表皮過度角化,真皮乳狀增殖,擴張的毛細血管常被向下延伸的表皮突圍繞,貌似表皮內血腫一樣。

          6.老年痣 見于老年人體表呈疣狀的痣,表皮過度角化,粒層部分增厚或萎縮,棘層肥厚,基層完整,亦可有色素增加,真皮乳頭增殖,外觀呈乳頭瘤樣增生。

          7.脂溢性角化病 病灶亦呈乳頭瘤樣增生,表皮下界限清楚,角化不完全,粒層先增厚,后變薄甚或消失,增生的表皮細胞內可有少量或較多的黑色素。

          8.甲床下血腫 多有相應外傷史,鏡下為干枯的血細胞,可有上皮成纖維細胞增生。


        并發癥

         早期可發生轉移,轉移部位多見肺,腦,晚期可能并發淋巴結等部位的遠隔轉移。

        預防

        盡量避免日曬,使用遮陽屏是重要的一級預防措施,特別是對那些高危人群,加強對一般群眾和專業人員的教育,提高三早,即早發現,早診斷,早治療,更為重要。

          1. 對發生在容易摩擦部位的色素痣,應取活組織病理檢查,如兒童大毛痣在腰部,常受腰帶的摩擦和擠壓,應盡早全部切除,若一次全部切除有困難時,未惡變前可在大毛痣中部盡量切除主要部分,兩側縫合,等侍周圍皮膚拉松后,再切除其余部分,直到全部切除黑痣為止,以防惡變,每次切除的標本必須送病理檢查,若有惡變,應全部切除,行植皮術。

          2.不宜用腐蝕藥物或徹底的冷凍等方法刺激黑痣,一次冷凍不掉而反復數次,是有危險性的,因為黑痣常因外傷刺激而發生惡變,據報道,是有人因一次冷凍不徹底而發生惡變的,約有30%~50%的惡性黑色素瘤與外界刺激有關,如果因美容的需要,應將痣一次性切除,是比較安全可靠的,冷凍結合切除,力求一次完成,切忌分次切除,切除的標本應送病理檢查。

          3.色痣惡變的信息

          (1)色痣體積增大,色素或深或變淺。

          (2)色痣呈放射狀向周圍擴展。

          (3)色痣無故疼痛或不適,表面有少量的滲出物。

          (4)色痣區域淋巴結腫大,隱約可見藍黑色。

          (5)病人解藍黑色尿。


        治療

        一、治療

          (一)外科治療

          1.活檢手術:對疑為惡性黑色素瘤者,應將病灶連同周圍0.5cm~lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查,如證實為惡性黑色素瘤,則根據其浸潤深度,再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢,除非病灶已有潰瘍形成者,或因病灶過大,一次切除要引起毀容或致殘而必須先經病理證實者,但切取活檢必須與根治性手術銜接得越近越好。世界衛生組織惡性黑色素瘤診療評價協作中心在一組前瞻性分析中認為切除活檢非但對預后沒有不良影響,而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍,有利于制訂更合理、更恰當的手術方案。

          2.原發病灶切除范圍:老觀點主張切除病變時一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數腫瘤外科學家對薄病變,厚度為≤1mm,僅切除瘤緣外正常皮膚1cm,對病灶厚度超過1mm者應距腫瘤邊緣3cm~5cm處作廣泛切除術。位于肢端的惡性黑色素瘤,常需行截指(趾)術。

          3.區域淋巴結清除術

          (1)適應癥:在美國大多數腫瘤外科醫生持如下治療態度:

          ①病變厚度≤1mm者,轉移率甚低,預防性淋巴結清掃術不能指望其能改變遠期預后;

          ②病變厚度> 3.5cm~4mm者隱匿性遠處轉移的可能性高,遠期存活率也相對的低(20%~30%),即使做了預防性淋巴結清除術亦難望在存活率上會出現有意義的提高。盡管如此,主張只要尚無遠處轉移灶可查,便應做預防性淋巴結清除術者大有人在;

          ③厚度介于上述二類之間的病變,隱匿性淋巴結轉移率相當高,是做預防性淋巴結清除術可望提高生存期最佳對象。

          (2) 區域淋巴結清除的范圍:頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結清除時,原發灶位于面部者應著重清除腮腺區,頦下及頜下三角的淋巴結;如病灶位于枕部,重點清除頸后三角的淋巴結。發生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結清除,發生在下肢者應做腹股溝或髂腹股溝淋巴結清除術。發生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側腋窩或腹股溝淋巴結清除術。

          4.姑息性切除術:對病灶范圍大而伴有遠處轉移等不適于根治性手術者,為了解除潰瘍出血或疼痛,只要解剖條件許可,可考慮行減積術或姑息性切除。

          (二)放射治療

          除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外,對其他的原發灶一般療效不佳。因此對原發灶一般不采用放射治療,而對轉移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為:對淺表淋巴結、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內的轉移灶,每次照射量≥500cCy,每周2次,總量2000~4000cCy,對骨轉移灶每次 200~400cCy,總量3000cCy以上。

          (三)化學治療

          1.單一用藥

          (1)亞硝脲類藥物:對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻報道、BCNU治療122例黑色素瘤,有效率為18%,MeCCNU治療108例,有效率17%,CCNU治療133例,有效率13%。

          (2)氮烯咪胺(DTIC):由于DTIC的出現,使黑色素瘤的治療向前推進了一步,成為應用最廣泛的藥物。GaiIanl報道DTIC的療效最好,治療28例黑色素瘤,每次劑量為350mg/m2,連用6天,28天為一療程,有效率為35%。

          2.聯合用藥:惡性黑色素瘤對化療不甚敏感,但聯合用藥可提高有效率,減低毒性反應,常用的聯合化療方案如下:

          (1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法:DTIcloo~200mg,iv d1~5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1,每21天重復1次。

          (2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法:DTIC220mg/m2,靜注d1~3/3w、DDP 25mg/m2,靜滴d1~3w、BCNUl50mg/m2,靜注d1/6w、TAM10mgPO,2/d。有效率52.5%。

          (3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法:CCNU 80mg/m2,口服,d1/6w,BLMl5u/m2,靜注d3~7/6w、DDP 40mg/m2,靜注d8/6w。有效率48%。

          (四) 免疫治療惡性黑色素瘤的自行消退,說明與機體的免疫功能有關。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者體內的淋巴細胞集中于腫瘤結節,刺激病人產生強力的免疫反應,以達治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內注射,有效率可達75%~90%。近幾年試用干擾素、白細胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細胞(LAK細胞)等生物反應調節劑,取得一定效果。

          二、預后

          黑色素瘤復發和轉移率均較高,預后差。影響預后的因素包括:

          1.與腫瘤浸潤深度有關 根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果,預后與腫瘤厚度有密切關系。腫瘤≤0.75mm者,5年生存率為89%,≥4mm者僅25%。

          2.淋巴結轉移情況 無淋巴結轉移者5年生存率為77%,而有淋巴結轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。

          3.病灶部位 惡性黑色素瘤的發生部位與預后有關。發生于軀干者預后最差,5年生存率為41%;位于頭部者次之,5年生存率為53%;四肢者則較好,下肢者5年生存率為57%,上肢者60%;發生于黏膜的黑色素瘤預后則更差。

          4.年齡與性別 一般認為女性病人明顯好于男性,年齡輕者比年老者為好。

          5.手術方式 即腫瘤厚度與切除范圍有關,厚度≤0.75mm,切除范圍距腫瘤邊緣2~3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術,常會促進腫瘤向全身播散,影響預后。


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