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        首頁 > 疾病信息 > 哮喘介紹

        哮喘疾病

        疾病別名:
        支氣管哮喘,吼病
        就診科室:
        [呼吸內科] [內科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        支氣管哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥,在易感者中此種炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,多在夜間和(或)凌晨發生,氣道對多種刺激因子反應性增高。但癥狀可自行或經治療緩解。近十余年來,美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率和死亡率有上升趨勢,全世界約有一億哮喘患者,已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。我國哮喘的患病率約為1%,兒童可達3%,據測算全國約有1千萬以上哮喘患者。

        病因

        哮喘是由什么原因引起的?


        本病的病因較復雜,大多認為是一種多基因遺傳病,受遺傳因素和環境因素的雙重影響。


        (一)遺傳因素 哮喘與遺傳的關系已日益引起重視。根據家系資料,早期的研究大多認為哮喘是單基因遺傳病,有學者認為是常染色體顯性遺傳(autosomal dominant inheritance)的疾病,也有認為是常染色體隱性遺傳(autosomal recessive inheritance)的疾病。目前則認為哮喘是一種多基因遺傳病,其遺傳度約在70%~80%。多基因遺傳病是位于不同染色體上多對致病基因共同作用所致,這些基因之間無明顯的顯隱性區別,各自對表現型的影響較弱,但有累加效應,發病與否受環境因素的影響較大。所以,支氣管哮喘是由若干作用微小但有累積效應的致病基因構成了其遺傳因素,這種由遺傳基礎決定一個個體患病的風險稱為易感性。而由遺傳因素和環境因素共同作用并決定一個個體是否易患哮喘的可能性則稱為易患性。遺傳度的大小可衡量遺傳因素在其發病中的作用大小,遺傳度越高則表示遺傳因素在其發病中的作用大小,遺傳度越高則表示遺傳因素在發病中所起的作用越大。許多調查資料表明,哮喘患者親屬患病率高于群體患病率,并且親緣關系越近,患病率越高;在一個家系中,患病人數越多,其親屬患病率越高;患者病情越嚴重,其親屬患病率也越高。汪敏剛等調查哮喘患兒Ⅰ及Ⅱ級親屬的哮喘患病率,并與對照組比較,哮喘組中Ⅰ級親屬哮喘患病率為8.2%,Ⅱ級親屬患病率為2.9%,前者的哮喘患病率明顯高于后者。對照組的Ⅰ、Ⅱ級親屬哮喘患病率分別為0.9%和0.4%,其患病率分別低于哮喘組Ⅰ、Ⅱ級親屬的哮喘患病率。


        哮喘的重要特征是存在有氣道高反應性,對人和動物的研究表明,一些遺傳因子控制著氣道對環境刺激的反應。章曉冬等采用組織吸入法測定40例哮喘患兒雙親及34例正常兒童雙親的氣道反應性,哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性增高,PC20平均為11.6mg/ml,而正常兒童雙親的PC20均大于32mg/ml,說明哮喘患者家屬中存在氣道高反應性的基礎,故氣道高反應性的遺傳在哮喘的遺傳中起著重要的作用。


        目前,對哮喘的相關基因尚未完全明確,但有研究表明可能存在有哮喘特異基因、IgE調節基因和特異性免疫反應基因。常染色體11q12q13含有哮喘基因,控制IgE的反應性;近幾年國外對血清總IgE遺傳學的研究結果認為,調節總IgE的基因位于第5對染色體;控制特異免疫反應的不是IgE調節基因,而受免疫反應基因所控制,免疫反應基因具有較高的抗原分子的識別力,在小鼠實驗中證實免疫反應基因位于第17號染色體上的MHC區域中。有研究表明,人類第6號染色體上HLA區域的DR位點也存在免疫反應基因,控制了對某種特異性抗原發生免疫反應。所以,在哮喘的發病過程中受IgE調節基因和免疫反應基因之間的相互作用。此外神經系統和呼吸系統中的細胞受體的不同敏感狀態,某些酶的先天性缺乏等可能也受到遺傳因素的影響。總之,哮喘與遺傳的關系,有待深入研究探討,以利于早期診斷、早期預防和治療。


        (二)激發因素 哮喘的形成和反復發病,常是許多復雜因素綜合作用的結果。


        1、吸入物 吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等;非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等,此外,非特異性的尚有甲醛、甲酸等。


        2、感染 哮喘的形成和發作與反復呼吸道感染有關。在哮喘患者中,可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE,如果吸入相應的抗原則可激發哮喘。在病毒感染后,可直接損害呼吸道上皮,致使呼吸道反應性增高。有學者認為病毒感染所產生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細胞釋放的組胺增多。在乳兒期,呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后,表現哮喘癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘,在農村仍可見到。


        3、食物 由于飲食關系而引起哮喘發作的現象在哮喘病人中常可見到,尤其是嬰幼兒容易對食物過敏,但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。


        4、氣候改變 當氣溫、溫度、氣壓和(或)空氣中離子等改變時可誘發哮喘,故在寒冷季節或秋冬氣候轉變時較多發病。


        5、精神因素 病人情緒激動、緊張不安、怨怒等,都會促使哮喘發作,一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。


        6、運動 約有70%~80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發哮喘,稱為運動誘發性哮喘,或稱運動性哮喘。典型的病例是在運動6~10分鐘,停止運動后1~10分鐘內支氣管痙攣最明顯,許多患者在30~60分鐘內自行恢復。運動后約有1小時的不應期,在此期間40%~50%的患者再進行運動則不發生支氣管痙攣。臨床表現有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴,聽診可聞及哮鳴音。有些病人運動后雖無典型的哮喘表現,但運動前后的肺功能測定能發現有支氣管痙攣。本病多見于青少年。如果預先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等,則可減輕或防止發作。有關研究認為,劇烈運動后因過度通氣,致使氣道粘膜的水分和熱量丟失,呼吸道上皮暫時出現克分子濃度過高,導致支氣管平滑肌收縮。


        7、哮喘與藥物 有些藥物可引起哮喘發作,如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2.3%~20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發哮喘,稱為阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下,因而又將其稱為阿司匹林三聯癥。其臨床特點有:服用阿司匹林可誘發劇烈哮喘,癥狀多在用藥后2小時內出現,偶可晚至2~4小時。患者對其他解熱鎮痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應;兒童哮喘患者發病多在2歲以前,但大多為中年患者,以30~40歲者居多;女性多于男性,男女之比約為2∶3;發作無明顯季節性,病情較重又頑固,大多對激素有依賴性;半數以上有鼻息肉,常伴有常年性過敏性鼻炎和(或)鼻竇炎,鼻息肉切除術后有時哮喘癥狀加重或促發;常見吸入物變應原皮試多呈陰性反應;血清總IgE多正常;家族中較少有過敏性疾病的患者。關于其發病機制尚未完全闡明,有人認為患者的支氣管環氧酶可能因一種傳染性介質(可能是病毒)的影響,致使環氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制,即對阿司匹林不耐受。因此當患者應用阿司匹林類藥物后,影響了花生四烯酸的代謝,抑制前列腺素的合成,使PGE2/PGF2α失調,使白細胞三烯生成量增多,導致支氣管平滑肌強而持久的收縮。


        8.月經、妊娠與哮喘 不少女性哮喘患者在月經期前3~4天有哮喘加重的現象,這可能與經前期黃體酮的突然下降有關。如果有的病人每月必發,而又經量不多者,則可適時地注射黃體酮,有時可阻止嚴重的經前期哮喘。妊娠對哮喘的影響并無規律性,有哮喘癥狀改善者,也有惡化者,但大多病情沒有明顯變化。妊娠對哮喘的作用主要表現在機械性的影響及與哮喘有關的激素的變化,在妊娠晚期隨著子宮的增大,膈肌位置升高,使殘氣量、呼氣貯備量和功能殘氣量有不同程度的下降,并有通氣量和氧耗量的增加。如果對哮喘能恰當處理,則不會對妊娠和分娩產生不良后果.


        (一)變態反應 支氣管哮喘的發病與變態反應有關,已被公認的主要Ⅰ型變態反應。患者多為特應性體質,常伴有其他過敏性疾病,當變應原進入體內刺激機體后,可合成高滴度的特異性IgE,并結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性Fcε受體(FcεR1);也能結合于某些B細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性Fcε受體(FcεR2)。但是FcεR2與IgE的親和力比FcεR1約低10~100倍。如果過敏原再次進入體內,可與結合在FcεR上的IgE交聯,合成并釋放多種活性介質,致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。而且炎癥細胞在介質的作用下又可釋放多種介質,使氣道炎癥加重。根據過敏原吸入后哮喘發生的時間,可分為速發型哮喘反應(IAR)、遲發型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(DAR)。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發生反應,15~30分鐘達高峰,在2小時左右逐漸恢復正常。LAR則起病遲,約6小時左右發生,持續時間長,可達數天。某些較嚴重的哮喘患者與遲發型反應有密切關系,其臨床癥狀重,肺功能受損明顯而持久,常需吸入糖皮質激素藥物等治療后恢復。近年來,LAR的臨床重要性已引起人們的高度重視。LAR的機制較復雜,不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關,主要因氣道炎癥所致,可能涉及肥大細胞的再脫顆粒和白三烯(LT)、前列腺素(PG)、血栓素(TX)等緩發介質的釋放。有研究表明,肥大細胞脫顆粒反應不是免疫機制所特有,非免疫性刺激例如運動、冷空氣、吸入二氧化硫等都可激活肥大細胞而釋放顆粒。現認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質和細胞因子參與的一種慢性炎癥疾病,LAR是由于氣道炎癥反應的結果,肥大細胞則為原發效應細胞,而嗜酸粒細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板等為繼發效應系統,這些細胞又可釋放大量炎性介質,激活氣道靶器官,引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、粘液分泌亢進的神經反應興奮,患者的氣道反應性明顯增高。臨床上單用一般支氣管擴張劑不易緩解,而應用皮質類固醇和色甘酸鈉吸入治療可預防LAR的發生。


        關于支氣管哮喘與Ⅲ型變態反應的關系現又提出爭議。傳統觀點認為,外源性哮喘屬Ⅰ型變態反應,表現為IAR;而內源性哮喘屬Ⅲ型變態反應(Arthus現象),表現為LAR。但是有研究結果表明,LAR絕大多數繼發于IAR,LAR對IAR有明顯的依賴性。因此,并非所有LAR都是Ⅲ型變態反應。


        (二)氣道炎癥 氣道炎癥是近年來哮喘發病機制研究領域的重要進展。支氣管哮喘患者的氣道炎癥是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與,并有50多種炎癥介質和25種以上的細胞因子相互作用的一種氣道慢性非特異性炎癥。氣道炎癥是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應性的重要決定因素。哮喘的氣道炎癥反應過程有三個階段,即IgE激活和FcεR啟動,炎癥介質和細胞因子釋放,以及粘附分子表達促使白細胞跨膜移動。當變應原進入機體后,B細胞識別抗原并活化,其活化途徑有:T、B細胞識別抗原不同表位分別表達激活;B細胞內吞、處理抗原并結合主要組織相容性復合體(MHC Ⅱ),此復合體被Th識別后釋放IL-4、IL-5進一步促進B細胞活化。被活化的B細胞產生相應的特異性IgE抗體,后者再與肥大細胞、嗜酸性粒細胞等交聯,再在變應原的作用下產生、釋放炎癥介質。已知肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都有產生炎癥介質的能力,根據介質產生的先后可分為快速釋放性介質(如組胺)、繼發產生性介質(PG、LT、PAF等)和顆粒衍生介質(如肝素)三類。肥大細胞是氣道炎癥的主要原發效應細胞,肥大細胞激活后,可釋放組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、LT等介質。肺泡巨噬細胞在始動哮喘炎癥中也可能起重要作用,其激活后可釋放TX、PG和血小板活因子(PAF)等介質。ECF-A使嗜酸粒細胞趨化,并誘發釋放主要堿基蛋白(MBP)、嗜酸粒細胞陽離子蛋白(ECP)、嗜酸粒細胞過氧化酶(EPO)、嗜酸粒細胞神經毒素(EDN)、PAF、LTC4等,MBP、EPO可使氣道上皮細胞脫落,暴露感覺神經末梢,造成氣道高反應性。MBP、EPO又可激活肥大細胞釋放介質。NCF-A可使中性粒細胞趨化并釋放LT、PAF、PGS、氧自由基和溶酶體酶等,加重炎癥反應。LTC4和LTD4是極強的支氣管收縮劑,并促使粘液分泌增多和激血管通透性增加。LTB4能使中性粒細胞、嗜酸粒細胞的單核細胞趨化、聚集并分泌介質等。PGD2、PGF2、PGF2α、PGI2和TX均是強力的氣道收縮劑。PAF可收縮支氣管和趨化、激活嗜酸粒細胞等炎癥細胞,誘發微血管滲出增多,是重要的哮喘炎癥介之一。近年來發現在氣道上皮細胞及血管內皮細胞產生的內皮素(ET5)是引起氣道收縮和重建的重要介質,ET1是迄今所知最強的支氣管平滑肌收縮劑,其收縮強度是LTD4和神經激肽的100倍,是乙酰膽堿的1000倍,ET還有促進粘膜下腺體分泌和促平滑肌和成纖維細胞增殖的效應。炎前細胞因子TNFα能刺激氣道平滑肌細胞分泌ET1,這不僅加劇了平滑肌的收縮,還提高了氣道平滑肌自身收縮反應性,并可導致由氣道細胞異常增殖引起氣道重建,可能成為慢性頑固性哮喘的重要原因。粘附分子(adhesion molecules,AMs)是一類能介導細胞間粘附的糖蛋白,現已有大量研究資料證實,粘附分子在哮喘發病中起重要作用,在氣道炎癥反應中,粘附分子介導白細胞與內皮細胞的粘附和跨內皮轉移至炎癥部位。


        總之,哮喘的炎癥反應是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與,其關系十分復雜,有待深入探討。


        (三)氣道高反應性 氣道反應性是指氣道對各種化學、物理或藥物刺激的收縮反應。氣道高反應性(AHR)是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應答反應的非抗原性刺激物出現過度的氣道收縮反應。氣道高反應性是哮喘的重要特征之一。AHR常有家族傾向,受遺傳因素影響,但外因性的作用更為重要。目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性最重要的機制之一。當氣道受到變應原或其他刺激后,由于多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子的參與、氣道上皮和上皮內神經的損害等而導致AHR。有認為,氣道基質細胞內皮素的自分泌及旁分泌,以及細胞因子特別是TNFα與內皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。此外,AHR與β-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經興奮性增強和非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經的抑制功能缺陷有關。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應性增高。氣道高反應性程度與氣道炎癥密切相關,但兩者并非等同。目前已公認AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征,然而出現BHR者并非都是支氣管哮喘,如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、過敏性鼻炎、支氣管擴張、熱帶肺嗜酸性粒細胞增多癥和過敏性肺泡炎等患者也可出現BHR,所以應該全面地理解BHR的臨床意義。


        (四)神經因素 支氣管的植物神經支配很復雜,除以前所了解的膽堿能神經、腎上腺素能神經外,還存在非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經系統。支氣管哮喘與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關,并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。NANC抑制神經系統是產生氣道平滑肌松弛的主要神經系統,其神經遞質尚未完全闡明,可能是血管活性腸肽(VIP)和(或)肽組胺酸甲硫胺酸,而氣道平滑肌的收縮可能與該系統的功能受損有關。NANC興奮神經系統是一種無髓鞘感覺神經系統,其神經遞質是P物質,而該物質存在于氣道迷走神經化學敏感性的C類傳入纖維中。當氣道上皮損傷后暴露出C纖維傳入神經末梢,受炎癥介質的刺激,引起局部軸突反射,沿傳入神經側索逆向傳導,并釋放感覺神經肽,如P物質、神經激肽、降鈣素基因相關肽,結果引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強、粘液分泌增多等。近年的研究證明,一氧化氮(NO)是人類NANC的主要神經遞質,而內源性NO對氣道有雙重作用,一方面它可以松弛氣道平滑肌和殺傷病原微生物,在氣道平滑肌張力調節和肺部免疫防御中發揮重要作用;另一方面局部大量NO產生又可加重氣道組織損害而誘發AHR,其作用可因局部組織濃度及靶部位不同而異,調節氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。


        氣道的基本病理改變為肥大細胞、肺巨噬細胞、?酸粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。氣道粘膜上組織水腫,微血管通透性增加,支氣管內分泌物貯留,支氣管平滑肌痙攣,纖毛上皮剝離,基底膜露出,杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變,稱之為慢性剝脫性嗜酸細胞性支氣管炎。上述的改變可隨氣道炎癥的程度而發生變化。若哮喘長期反復發作,則可進入氣道不可逆性狹窄階段,主要表現為支氣管平滑肌的肌層肥厚,氣道上皮細胞下的纖維化等的致氣道重建,及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。


        在發病早期,因病理的可逆性,解剖學上很少發現器質性改變。隨著疾病發展,病理學變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出,肺柔軟疏松有彈性,支氣管及細支氣管內含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜充血腫脹形成皺襞,粘液栓塞局部可發現肺不張。

        癥狀

        哮喘有哪些表現及如何診斷?


        臨床表現


        典型的支氣管哮喘,發作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等,如不及時處理,可因支氣管阻塞加重而出現哮喘,嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出現紫紺等。但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數小時后可再次發作,甚至導致哮喘持續狀態。


        此外,在臨床上還存在非典型表現的哮喘。如咳嗽變異型哮喘,患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上,夜間及凌晨常發作,運動、冷空氣等誘發加重,氣道反應性測定存在有高反應性,抗生素或鎮咳、祛痰藥治療無效,使用支氣管解痙劑或皮質激素有效,但需排除引起咳嗽的其他疾病。


        根據有無過敏原和發病年齡的不同,臨床上分為外源性哮喘和內源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年時發病,多有家族過敏史,為Ⅰ型變態反應。內源性哮喘則多無已知過敏源,在成年人發病,無明顯季節性,少有過敏史,可能由體內感染灶引起。


        無論何種哮喘,輕癥可以逐漸自行緩解,緩解期無任何癥狀或異常體征。


        診斷


        (一)診斷標準


        1、反復發作喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關。


        2、發作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。


        3、上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。


        4、排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。


        5、對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征),應最少具備以下一項試驗陽性:①若基礎FEV1(或PEF)

        檢查


        哮喘應該做哪些檢查?


        一、血液常規檢查。


        可有嗜酸粒細胞增高。如并發感染可有白細胞總數增高,分類中性粒細胞比例增高。


        二、痰液檢查。


        如合并呼吸道細菌感染,痰涂片、細菌培養及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。


        三、呼吸功能檢查。


        四、血氣分析。


        五、胸部X線檢查。


        六、特異過敏原的補體試驗。


        七、皮膚敏感試驗。


        在哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內試驗,有條件的作吸入激發試驗,可作出過敏原診斷。但應注意高度敏感的患者有時可能誘發哮喘和全身反應,甚至出現過敏性休克。須密切觀察,及時采取相應處理。


        鑒別

        由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有,所以,在建立診斷的同時,需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
        1.心源性哮喘
        心原性哮喘常見于左心心力衰竭,發作時的癥狀與哮喘相似,但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽,常咳出粉紅色泡沫痰,兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音,左心界擴大,心率增快,心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時,可見心臟增大,肺淤血征,心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查,忌用腎上腺素或嗎啡,以免造成危險。
        2.支氣管肺癌
        中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征,可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重,常無誘因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌細胞,胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。
        3.氣管內膜病變
        氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變,引起氣管阻塞時,可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過提高認識,及時做肺流量—容積曲線,氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查,通常能明確診斷。
        4.變態反應性肺浸潤
        見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等,多有接觸史,癥狀較輕,可有發熱等全身性癥狀,胸部X線檢查可見多發性,此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影,可自行消失或再發。肺組織活檢也有助于鑒別。

        并發癥

        急性并發癥
        1.猝死
        猝死是支氣管哮喘最嚴重的并發癥,因其常常無明顯先兆癥狀,一旦突然發生,往往來不及搶救而死亡。哮喘猝死的重要原因可歸納為:
        (1)特異性超敏反應:由于氣道處于高敏狀態,特異性或非特異性刺激,尤其是進行氣道反應性測定時,可引起嚴重的喉、氣管水腫和廣泛支氣管痙攣,使氣管阻塞窒息或誘發嚴重的心律失常甚至心跳驟停而死亡。
        (2)閉鎖肺:可由于廣泛痰栓堵塞支氣管或異丙腎上腺素的副作用。后者系因該藥代謝的中間產物3-甲氧異丙腎上腺素,不僅不能興奮β受體,而且還能起β受體阻滯作用,引起支氣管平滑肌痙攣而使通氣阻滯。
        (3)致命的心律失常:可由嚴重缺氧,水、電解質和酸堿失衡引起,也可由藥物使用不當引起,如并發心力衰竭時應用洋地黃、支氣管舒張時應用β受體劑、氨茶堿等。如果靜注氨茶堿,血濃度>30mg/L時,可以誘發快速性心律失常。
        (4)支氣管哮喘的暴發發作:往往來不及用藥而死亡,機制未明。
        (5)錯誤應用麻醉藥或鎮靜藥應用不當:麻醉藥可引起呼吸抑制甚至驟停,有些鎮靜藥對呼吸中樞也有明顯的抑制作用,如巴比妥類、氯丙嗪類。一旦出現猝死,應立即建立人工氣道,進行人工通氣,同時或相繼對心臟、大腦等重要臟器進行相應有效的處理。
        2.下呼吸道和肺部感染
        據統計,哮喘約有半數系因上呼吸道病毒感染而誘發。由此呼吸道的免疫功能受到干擾,容易繼發下呼吸道和肺部感染。因此,應努力提高哮喘患者的免疫功能,保持氣道通暢,清除氣道內分泌物,保持病室清潔,預防感冒,以減少感染;一旦有感染先兆,應根據細菌和藥敏選用適當抗生素治療。
        3.水電解質和酸堿失衡
        由于哮喘發作,缺氧、攝食不足、脫水,心、肝尤其是呼吸和腎功能不全,常常并發水、電解質和酸堿失衡,些均是影響哮喘療效和預后的重要因素。要努力維持水、電解質和酸堿平衡,每天甚至隨時監測電解質和進行動脈血氣分析,及時發現異常,及時處理。
        4.氣胸和縱隔氣腫
        由于哮喘發作時氣體潴留于肺泡,使肺泡含氣過度,肺內壓明顯增加,慢性哮喘已并發的肺氣腫會導致肺大泡破裂,形成自發性氣胸;應用機械通氣時,氣道和肺泡的峰壓過高,也易引起肺泡破裂而形成氣壓傷,引起氣胸甚至伴有縱隔氣腫。
        5.呼吸衰竭
        嚴重哮喘發作通氣不足、感染、治療和用藥不當、并發氣胸、肺不張和肺水腫等,均是哮喘并發呼吸衰竭的常見誘因。一旦出現呼吸衰竭,由于嚴重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,哮喘治療加困難。要消除和減少誘因,預防發生;發生后要按呼吸衰竭搶救。
        6.多臟器功能不全和多臟器衰竭
        由于嚴重缺氧、嚴重感染、酸堿失衡、消化道出血及藥物的毒副作用,重癥哮喘常并發多臟器功能不全甚至功能衰竭。要預防和糾正上述誘因,積極改善各重要臟器的功能。
        遠期并發癥
        1.發育不良和胸廓畸形
        兒童哮喘,常常引起發育不良和胸廓畸形,究其因素是多方面的,如營養不足、低氧血癥、內分泌紊亂等,有報告長期全身使用皮質激素的患兒,有30%發育不良。
        2.慢阻肺、肺動脈高壓和慢性肺心病
        其發病與哮喘引起的長期或反復氣道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及血液粘稠度增高等有關。

        預防

        1.改善室內環境,提高呼吸的空氣質量,在室內擺放一些能生成負離子的植物,提高室內負氧離子含量對預防哮喘有著非常明顯的效果。
        2.過敏因素:有30%~40%的支氣管哮喘者可查出過敏原。塵螨、貓狗等動物的皮垢、霉菌、花粉、牛奶、禽蛋、蠶絲、羽毛、飛蛾、棉絮、真菌等都是重要的過敏原。
        3.非特異性理化因子,如吸入煙、塵和植物油、汽油或油漆等氣味以及冷空氣,可刺激支氣管粘膜下的感覺神經末梢,反射性地引起迷走神經興奮和咳嗽,在氣道高反應的基礎上導致支氣管平滑肌痙攣。
        4.微生物感染:感冒和上呼吸道感染是最常見的誘因,冬春季節或氣候多變時更為明顯。呼吸道感染,尤其病毒感染更易引致小兒哮喘發作。
        5.過度勞累:突擊性強烈的或長時間的體力勞動,緊張的競技性運動,均可誘發哮喘。
        6.精神因素:情緒波動可以成為誘因。諸如憂慮、悲傷、過度興奮甚至大笑也會導致哮喘發作。
        7.職業性因素:這方面涉及面廣,如制藥工業、化工企業中工作的工人,對某些藥物或原料過敏,醫護人員對某些藥物過敏等。
        8.氣候因素,如寒冷季節容易受涼而導致呼吸道感染,或天氣突然變化或氣壓降低,都可激發支氣管哮喘發作。

        治療

          哮喘治療前的注意事項

          一、消除病因。

          應避免或消除引起哮喘發作的變應原和其他非特異性刺激,去除各種誘發因素。

          二、控制急性發作。

          哮喘發作時應兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓,保持呼吸道通暢,防止繼發感染。一般可單用或聯用下列藥物。

          (一)擬腎上腺素藥物:此類藥物包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等。

          (二)茶堿(黃嘌呤)類藥物:氨茶堿。

          (三)抗膽堿能類藥物:常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨(ipratropium bromide)等。

          (四)鈣拮抗劑:地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入,對運動性哮喘有較好效果。

          (五)腎上腺糖皮質激素。

          (六)色甘酸二鈉。

          (七)酮替芬:本品在發作期前2周服用,口服6周如無效可停用。

          三、促進排痰。

          (一)祛痰劑:溴已新或氯化銨合劑。

          (二)氣霧吸入。

          (三)機械性排痰:在氣霧濕化后,護理人員注意翻身拍背,引流排痰,必要時可用導管協助吸痰。

          (四)積極控制感染。

          四、重度哮喘的處理 病情危重、病情復雜,必須及時合理搶救。

          五、緩解期治療:目的是鞏固療效,防止或減少復發,改善呼吸功能。

          (一)脫敏療法:針對過敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發作。

          (二)色甘酸二鈉、必可酮霧化劑吸入、酮替酚口服,有較強的抗過敏作用,對外源性哮喘有較好的預防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均屬H1受體拮抗劑,且無中樞鎮靜作用,可作預防用藥。

          (三)增強體質,參加必要的體育鍛煉,提高預防本病的衛生知識,穩定情緒等。

          近年來,隨著對支氣管哮喘的病因和發病機理的深入研究,認識到哮喘是一種氣道慢性炎癥,并具有氣道高反應性的臨床特征,所以在哮喘的防治方面又有了新的概念,認為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的。對于中、重度哮喘,僅僅靠規律地使用支氣管舒張劑(如β2激動劑)甚至有害,因為β2激動劑無抗炎作用,單純對癥治療會掩蓋炎癥發展,使氣道高反應性加重,因而必須聯合應用抗炎藥物。同時為了評價治療效果,判斷 病情程度,決定治療和管理計劃,所以務必記錄病員日記,堅持家庭測量肺功能(PEF),監測氣道反應性變化。如果能堅持合理的系統防治,則大多數哮喘患者是可以有效控制病情,并能正常生活、學習和工作的。反復發作常因防治不當所致,常導致難以逆轉的肺功能損害。因此,在哮喘的防治工作中,務必作好宣教工作、控制環境促發因素、監測病情和系統的合理治療。

          (一)教育患者 使醫護人員、患者和家屬不斷的合作,讓患者對本病有較正確的認識,增強信心,自覺與醫生配合,堅持記錄病員日記、家庭監測肺功能,定期來院隨訪,接受哮喘的診斷和最新的預防、治療方法。

          (二)控制環境促發因素 主要是確定、控制并避免接觸各種變應原、職業致敏物和其它非特異性刺激因素。

          (三)藥物治療 應分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥,降低氣道高反應性,達到控制癥狀,預防哮喘發作,維持正常肺功能,保障正常活動,PEF的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個體化,而且應隨時調整,按病情程度做到階梯式治療,做到系統合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應用β2激動劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優于全身注射或口服治療,前者的優點是氣道內藥物濃度高、用量少,全身無或極少不良反應。在吸入療法中現有定量型氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法,霧化吸入多用于急性嚴重哮喘患者,也可用于5歲以下的兒童和某些發作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者,則可配有儲霧器裝置,改善支氣管舒張劑的吸入,提高臨床療效,降低有可能發生的不良反應。干粉劑配用有關吸入器后,則效果顯著,方法簡便,易于掌握。

          1、糖皮質激素 糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物,在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚,其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代謝,減少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收縮,增高其內皮的緊密度,減少血管滲漏;抑制炎癥細胞的定向移動;活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應性;阻止細胞因子生成;抑制組胺酸脫羧酶,減少組胺的形成;增加PGE受體的數量;抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成;減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質激素可以全身給藥或經氣道給藥,在急性嚴重哮喘發作早期,口服糖皮質激素可防止哮喘發作的加重;在哮喘持續狀態時則需用大劑量的糖皮質激素作短期全身給藥。長期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質激素對哮喘的長期治療安全而有效,長期吸入大劑量的糖皮質激素對治療慢性嚴重哮喘是有用的,可減少長期口服的糖皮質激素用量,并且明顯地減少全身副作用。有研究提示,一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相應的激素就有可能發生全身的不良反應。吸入糖皮質激素的局部副作用為:口咽部的念珠菌感染、發音困難和偶爾出現的上呼吸道刺激性咳嗽,但在應用MDI時配用儲霧器,或改用干粉劑后則可防止或減輕對上述副作用,吸藥后漱口可預防口腔念珠菌感染。現有的MDI和干粉劑所含的糖皮質激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地縮松),成人的常用劑量為400~800μg/d。

          2、色甘酸鈉 是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物,其確切的作用機理還不完全了解,已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細胞IgE介導的釋放;對肺泡巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞具有細胞選擇性和介質選擇性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經反射弧的傳入支,對IAR和LAR均有預防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質激素的用量。為預防哮喘季節性發作,則應在好發季節前作預防性治療,每次吸入20mg,每日3~4次,停藥不要過早,經4~6周治療后無效者可停用。

          3、β2激動動劑 具有舒張支氣管平滑肌,增強粘膜纖毛的清除活動,降低血管通透性,并可調節肥大細胞和嗜堿細胞的介質釋放。該類藥物治療IAR效果顯著,而對LAR無效。短效的吸入型β2激動劑是治療哮喘急性發作和預防性治療運動誘發哮喘的首選藥物。新型的長效吸入型β2激動劑formoterol和施立穩可抑制抗原誘導的速發和遲發反應及組胺誘導的氣道反應性的增高,但檢查血和痰則其炎癥細胞反應并不降低。長期有規律應用β-激動劑可導致患者β2受體脫敏、減量調節,會增加哮喘發作次數。因此,現認為不應長期、規律應用β2激動劑。如果需長期應用者,宜聯合應用糖皮質激素、Nedocromil Sodium或異丙托溴銨(溴化異丙托品)等,以預防β2受體脫敏和減量調節。β2激動劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長作用維持時間,并能較好地維持有效血藥濃度,故常選用于夜間哮喘發作患者。

          4、黃嘌呤類藥物 氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實,對其作用機理的認識在不斷深入。傳統認為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE),減少C-AMP的水解而起作用。但現已證明,試管內抑制PDE所需茶堿濃度遠遠高于有效的血漿茶堿濃度,故難以完全按此機理解釋。研究表明,茶堿能穩定和抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞,能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣,能刺激腎上腺髓質和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺,能增加健康或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。而且有越來越多的證據表明茶堿不僅有擴張支氣管作用,還具有抗炎和免疫調節作用。現發現血漿茶堿濃度尚未達到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現顯著的抗哮喘作用,因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設置在5~10mg/L,而不10~20mg/L,由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應口服茶堿,同時吸入低劑量的糖皮質激素,以此作為一個基本用藥方案。目前國內已有茶堿緩釋或控制制劑,每日口服1~2次,可使血漿茶堿濃度穩定在5~10mg/L。

          5、抗膽堿藥物 吸入型抗膽堿藥物(異丙托溴銨,ipratropium bromide)可阻斷節后神經元傳出的迷走神經通路,降低氣道內的迷走神經張力而擴張支氣管,也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢,但作用較持久,長期給藥尚未發現耐藥性,如與吸入型β2激動劑合用,則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20~80μg,每日3~4次。

          (四)哮喘持續狀態的處理 哮喘持續狀態是指哮喘急性嚴重發作時,應用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。

          1、補液 根據失水及心臟情況,靜脈給等滲液體,用量2000~3000ml/d,以糾正失水,使痰液稀釋。

          2、糖皮質激素 是控制和緩解哮喘嚴重發作重要治療措施。常用甲基強的松龍每次40~120mg靜脈注射,在6~8h后可重復注射。

          3、.沙丁胺醇(舒喘靈)霧化吸入、靜脈或肌肉注射

          ⑴霧化吸入:濃度為0.5%(W/V,5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml,用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據病情在2~6h后重復用藥。

          ⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇:500μg/次(每次8μg/kg體重),4~6h可重復注射。

          ⑶靜脈注射沙丁胺醇250μg/次94μg/kg體重·次),注射速度宜慢(約10min左右),必要時重復用藥。

          4、異丙托溴銨溶液霧化吸入

          5、氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射 測定或估計患者血漿茶堿濃度,若患者的血漿茶堿濃度6.65kPa(50mmHg),注意預防氧中毒。

          7、糾正酸中毒 因缺氧、補液量不足等,可并發代謝性酸中毒,常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注,其用量為:

          所需5%碳酸氫鈉毫升數=[正常BE(mmol/L)-測得BE(mmol/L)]×體重(kg)×0.4

          式中正常BE一般以-3mmol/L計。

          8、注意電解質平衡 如果應用沙丁胺醇,部分患者可能出現低血鉀,注意適量補足。

          9、糾正二氧化碳潴留 當出現二氧化碳潴留,則病情危重,提示已有呼吸肌疲勞。并應注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發癥。如果并發氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時作經鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。


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