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        首頁 > 疾病信息 > 乙肝介紹

        乙肝疾病

        疾病別名:
        乙型肝炎,病毒性肝炎
        就診科室:
        [感染內科] [傳染科] [傳染病科] [消化內科] [內科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

            乙型肝炎是血液傳播性疾病,主要經血(如不安全注射史等)、母嬰傳播及性傳播,皮膚粘膜破損傳播也有一定比例,如紋身、扎耳洞、內窺鏡檢查等,血液制品現已嚴格控制,傳播可能性大大減少,不規范輸血及血制品時才有發生。醫務人員工作中的意外暴露也不容忽視。隨著乙肝疫苗在新生兒中的大力推廣,及其它母嬰阻斷措施的實施,母嬰傳播得到極大控制。目前HBV-DNA陽性母親分娩約有百分之九十通過干預成功阻斷母嬰垂直傳播。HBV感染不經呼吸道、消化道傳播,因此日常學習、工作或生活接觸,如同一辦公室(共用電腦等辦公用品)、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會感染HBV。流行病學和實驗研究未發現乙肝能經吸血昆蟲,如蚊蟲、臭蟲叮咬傳播。

        感染乙型肝炎病毒時的年齡是致乙肝慢性化的最主要因素,在圍產期(即母親懷孕后至嬰兒娩出42天內)和嬰幼兒期感染HBV中,分別有90%和25%~30%發展為慢性感染,而5歲以后感染僅有5%~10%發展為慢性感染,嬰幼兒期感染乙肝后變為慢乙肝,其自然史一般分為4個期:即免疫耐受期、免疫清除期、非活動復制期和再活動期,各期特點為:①免疫耐受期:血清HBsAg、HBeAg、抗HBC三者陽性(即大三陽),HBV-DNA病毒載量高,但肝功能正常,肝臟組織學檢查未見明顯肝損害,此期可維持數年甚至數十年。②免疫清除期:此期血清可以是HBsAg、HBeAg、抗HBC(大三陽),也可以是HBsAg、抗HBe、抗HBC(小三陽),病毒定量檢測(HBV-DNA)一般大于2000IU/ml(相當于104copies/ml),伴有肝功反復異常(如ALT持續或間歇升高),肝組織學中度或嚴重壞死、肝纖維化等,反復或嚴重的肝損害可導致肝硬化或肝衰竭。③非活動復制期:表現為HBsAg、抗HBe、抗HBC(小三陽),HBV-DNA低于檢測下限,肝功正常,肝組織學無損害或有輕微損害,這標志著乙肝在機體內獲得機體免疫系統的控制,此期患者發生肝硬化和肝癌的風險大大減少。④再活動期:某些處于非活動期的患者在一些誘因下可再次出現肝炎活動復發,表現為DNA陽轉,肝功異常,病情加重等,這些誘因包括勞累、免疫力下降,使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物等等,尤其是那些“小三陽”但HBV-DNA仍然陽性的慢性乙型肝炎患者,容易反復出現肝炎發作,疾病進展可發展為肝纖維化、肝硬化甚至HCC(原發性肝癌)。

        病因

        感染乙型肝炎的病毒后必然會引起機體免疫反應,從而產生不同的血清免疫學標志物,目前認為乙肝的發病機制與機體的免疫應答密切相關,尤其是體內的細胞免疫應答,而機體的年齡特點決定機體的免疫系統成熟程度,嬰幼兒免疫系統處于一個發展過程,此時清除病毒能力差,因此容易發生免疫時受而慢性化,而成人免疫系統發育完整,很容易在短期內進行免疫清除,因而表現為急性乙型肝炎,當機體免疫功能低下,不完全免疫耐受,HBV基因突變逃避免疫清除等情況時,亦可導致慢性肝炎,而當機體處于超敏反應,大量抗原抗體復合物產生并激活補休系統時,以及在大量炎癥因子參與下,可導致大片肝細胞壞死,即發生重型肝炎。

        乙型肝炎病毒主要侵犯肝細胞,在肝細胞內定居復制,因此對于乙肝患者發病時常常表現為肝功能異常,乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復合物引起,如急性乙肝可以致血清樣病變是因為免疫復合物沉積于血管壁和關節腔滑膜并激活補體所致,而慢性乙型肝炎時循環免疫復合物沉積在血管壁,導致膜性腎小球腎炎伴發腎病綜合征,臨床叫肝腎綜合征

        癥狀

        乙肝有哪些表現及如何診斷?
        潛伏期6周~6月,一般為3個月左右。

        1.急性乙型肝炎

        (1)急性黃疸型肝炎:按病程可分為3期,總病程2~4個月。黃疸前期:起病較緩,主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數有呼吸道癥狀,偶可高熱、劇烈腹痛,少數有血清病樣表現。本期持續數天至2周,黃疸期:鞏膜及皮膚黃染明顯,于數日至2周內達高峰。黃疸出現后,發熱漸退,食欲好轉,部分病人消化道癥狀在短期內仍存在。肝大,質軟,有叩痛及壓痛。約有5%~10%的病人脾大。周圍血白細胞一般正常或稍低,ALT(血清丙氨酸氨基轉移酶)顯著升高,此期持續2~6周。恢復期:黃疸漸退,各種癥狀逐步消失,肝脾回縮至正常,肝功能恢復正常,本期持續4周左右。

        (2)急性無黃疸型肝炎:起病徐緩,癥狀類似上述黃疸前期表現,不少病人癥狀不明顯,在普查或查血時,偶爾發現血清ALT升高,病人多于3個月內逐漸恢復,約有5%~10%轉為慢性肝炎。

        2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超過半年,亦可隱匿發病,常在體檢時發現。癥狀多種多樣,反復發作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多見,表現為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數病人有乏力、肝區不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時癥狀加重。部分病人有低熱及神經功能紊亂表現,如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向,表現為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或淤斑。少數病人無任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降,可呈肝性病容,表現為面色晦暗,青灰無華。可見肝掌、蜘蛛痣,肝脾腫大,質地中等或較硬,有觸、叩痛,脾臟可進行性腫大。部分病人發生內分泌紊亂,出現多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發育、乳頭色素沉著,乳房可觸及界限清楚的硬塊。實驗室檢查顯示ALT及膽紅素反復或持續升高,AST(天門冬氨酸轉氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰轉肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時常提示肝損害嚴重。靛青綠留滯試驗及餐后2h血清膽汁酸測定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低,球蛋白(G)增高,A/G比值倒置,γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短,能及時反應肝損害的嚴重程度,凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現自身抗體,如抗核抗體、抗平滑肌抗體,抗線粒體抗體,類風濕因子及狼瘡細胞等陽性。

           肝外系統表現可發生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎為多見。消化系統可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環系統可有結節性多動脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統可有血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等;皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經系統可有腦膜炎、脊髓炎、多發性神經炎、格林-巴利綜合征等;還可有關節炎、關節痛等癥。病毒性肝炎時肝外系統表現的發生與下列因素有關:①病毒的侵犯及機體對病毒感染的反應。②免疫復合物的形成和沉積。③機體細胞免疫反應引起的病變。④繼發于肝實質損害的影響。

        3.重型乙型肝炎

        (1)急性重型肝炎:又稱暴發型肝炎。初起類似急性黃疸型肝炎,但病情發展迅猛。起病10天內出現精神癥狀,如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深,肝濁音界迅速縮小,有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發生腦水腫概率高,部分病人發生腦病。晚期發生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。病人周圍血白細胞總數升高,血清膽紅素>171μmol/L,或平均每日以17.1~34.2μmol/L的速度迅速增長。多數病人出現酶疸分離現象。病情危重、預后甚差,病程常不超過3周。

        (2)亞急性重型肝炎:又稱亞急性重型肝炎。發病時常類似急性黃疸型肝炎。癥狀較嚴重,病人極度乏力,明顯食欲缺乏,頻繁惡心嘔吐,腹脹難忍,出現腹水。肝界進行性縮小,黃疸迅速上升,血清膽紅素大于171μmol/L,明顯出血傾向,凝血酶原時間延長、活動度小于40%。血清蛋白降低,A/G比值倒置,早期ALT上升,隨后出現酶疸分離,AST/ALT比值>1。肝性腦病常出現在病程后期,后期還可出現嚴重出血、電解質紊亂,肝-腎綜合征,嚴重感染,發生多臟器衰竭。病程較長,可達數月。部分病人可恢復,但多發展為壞死后肝硬化。

        (3)慢性重型肝炎:臨床表現酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態的基礎上,發生了嚴重肝功能損害。可由慢性肝炎反復發作,漸進性加重而成為慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎,死后尸解證實診斷。主要表現為黃疸進行性加深,凝血酶原活動度進行性下降,出現難以消退的大量腹水、反復嚴重感染,難以糾正的電解質紊亂。此型病人常有低氧血癥,存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強,半數以上病人不出現肝性腦病,或僅在臨終前出現,常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴重感染而死亡。

        4.淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺癥狀較輕,黃疸進行性加重并持續3周以上,病人皮膚瘙癢,大便色變淺,短期內可呈灰白色。肝大,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起,ALT明顯升高,但很快下降,出現酶疸分離。部分病人入院時凝血酶原活動度下降,但經補充維生素K1,3~7天后即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現。

        1.急性乙型肝炎 根據典型臨床癥狀,參考流行病學資料,并排除其他疾病者,可診斷為急性乙型肝炎。血清膽紅素在17.1μmol/L以上者,可診斷為黃疸型。我國HBV感染者為數眾多,臨床乙型肝炎病人要確定其為急性或慢性需作全面分析。急性乙肝無既往HBsAg陽性病史,ALT升高幅度常在500U/L以上,肝組織學改變以小葉內炎癥和肝細胞變性為主,且均勻分布。慢性病例則以匯管區炎癥和間質反應較明顯,如有纖維增生、小葉結構改變可確定為慢性感染。急性乙肝絕大多數在6個月內恢復、HBsAg轉陰。急性乙肝時IgM抗-HBc常呈現高滴度水平,慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對于了解其預后、分析療效具有重要意義。

        2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年,而目前仍有肝炎癥狀體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。對于發病日期不明者,需根據全面情況綜合分析。

        參照Scheuer建議,按病原學分類,以炎癥壞死的輕重分級(G)、纖維化的發展分期(S),將慢性肝炎分為輕、中、重度。輕度慢性肝炎(相當于原CPH或輕型CAH)是指病情較輕,癥狀不明顯或雖有癥狀、體征,但生化指標僅1~2項輕度異常者。中度慢性肝炎(相當于原中型CAH)為癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度慢性肝炎有明顯或持續的肝炎癥狀,如乏力、食欲缺乏、腹脹、便溏等,可有肝掌蜘蛛痣,肝脾腫大而排除其他原因。部分病人出現肝外癥狀,如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或幾種血細胞減少。實驗室檢查血清ALT反復或持續升高,常有血清膽紅素升高,清蛋白減低或A/G比值異常,自身免疫抗體陽性。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%~40%,三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。組織學特征為重度碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結構紊亂,可有結節形成。表2為慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標。

        3.重型肝炎

        (1)急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病,起病10天內迅速出現精神神經癥狀,凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者,肝界縮小,出血傾向,黃疸急劇加深。

        (2)亞急性重型肝炎:急性黃疸型肝炎,起病10天以上,凝血酶原時間明顯延長,活動度低于40%,并具備以下表現之一者:①出現Ⅱ度以上肝性腦病癥狀;②黃疸迅速加重(總膽紅素>171μmol/L),ALT升高或酶疸分離,A/G倒置;③極度乏力、頻繁惡心嘔吐,重度腹脹或腹水。對急性黃疸型病人應密切觀察病情發展,如發病前有過度勞累,酗酒等情況,起病后有嚴重消化道癥狀者,可先按重型肝炎處理。

        (3)慢性重型肝炎:臨床表現同亞重肝,但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg攜帶基礎上發生者。有相應的體征和嚴重肝功能損害,雖無上述病史,但影像學、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現者。為便于判斷療效和預后,根據臨床表現,亞急性和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。早期:符合重型肝炎基本條件,如極度乏力、明顯消化道癥狀,血清膽紅素≥171μmol/L,凝血酶原活動度(PTA)≤40%,或病理證實。但尚無明確的腦病、腹水等并發癥發生。中期:有Ⅱ度以上肝性腦病,明顯腹水或出血傾向,PTA≤30%。晚期:重型肝炎出現消化道出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等并發癥,PTA≤20%。

        4.淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎,自覺癥狀常較輕,但有皮膚瘙癢、糞便灰白,肝脾明顯腫大,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,酶疸分離,ALT、r-GT及TC均可升高。黃疸持續至少3周以上,并除外其他肝內外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上,具有上述臨床表現者可診斷為慢性淤膽型肝炎。

        5.肝炎肝硬化 在慢乙肝的基礎上具有肯定的門脈高壓癥,如腹壁、食管靜脈曲張、腹水,影像學顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬,脾功亢進,A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述征象原因者,可診斷為肝炎肝硬化。早期肝硬化單憑臨床資料較難確診,影像學(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價值,必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化:具備肝硬化的臨床表現外,慢性乙型肝炎的改變依然存在,如血清轉氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA的動態改變等。②靜止性肝硬化:具備上述肝硬化的表現,HBV現癥感染指標陽性。血清轉氨酶正常,無或僅有輕度黃疸,PTA正常或降低,但無進行性降低。總之無明顯肝臟活動性炎癥的臨床表現。

        檢查

        乙肝應該做哪些檢查?

        1.血象 白細胞總數正常或稍低,分類計數中性粒細胞可減少,淋巴細胞相對增多。

        2.尿 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。

        3.肝功能試驗

        (1)血清膽紅素:病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高,多在1~2周內達高峰。

        (2)血清酶測定:血清丙氨酸轉氨酶(ALT):在黃疸出現之前就開始上升,在病極期達峰值,急性肝炎可有極高的酶活性,恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反復波動,重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降,稱為“酶疸分離”,這是病情重篤之征象。

        天冬氨酸轉氨酶(AST):AST約4/5存在于細胞線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中,線粒體損傷時,血清AST明顯升高,反映肝細胞病變的嚴重性。

        在病毒性肝炎時,ALT值高于AST值,尤其在急性病例,AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續活動時ALT/AST比例接近1,肝硬化時AST、增高常較ALT顯著。

        ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外,其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高,應注意鑒別。

        血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(CHE)、r-谷氨酰轉肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時都可有改變,但靈敏度及改變幅度均遠不及轉氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。r-GT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高,可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起r-GT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后,r-GT增高表示病變仍活動,肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞,r-GT合成減少,血r-GT也下降。

        (3)蛋白代謝功能試驗:低白蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個重要指標,其降低程度取決于肝病的重度和病期。低Alb血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學指標。血清前Alb因其半衰期僅1.9天,故在肝實質損害時,變化更為敏感,下降幅度與肝細胞損害程度相一致,其變化機制與Alb相似。

        甲胎蛋白(AFP):在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高,AFP的增高標志肝細胞的再生活躍,在有廣泛肝細胞壞死的病人中,AFP增高可能預后較好。病人出現極高的血清AFP水平,以肝細胞性肝癌可能性最大。

        血氨測定:重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄;肝硬化門-體側支循環良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應,并且直接作用于神經元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一,但血氨水平與腦病的發生和重度也可不一致。

        血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預后有重要意義,重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正常或減少,芳香族氨基酸明顯升高,致使支/芳比值下降(正常3.0~3.5),肝性腦病時甚至可倒置。

        (4)凝血酶原時間(PT)及活動度(PTA):肝病時相關凝血因子合成減少,可引起PT延長,PT延長程度標志著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度,且其相關凝血因子半壽期很短,如Ⅶ(4~6h)、Ⅹ(48~60h)、Ⅱ(72~96h),因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下,PTA降至20%以下,常常預示預后不良。PT延長也可見于先天性凝血因子缺陷者,彌漫性血管內凝血時及維生素K缺乏者等情況,應注意鑒別。

        (5)脂質代謝有關試驗:血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低,有人認為TC<2.6mmol/L時預后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC可明顯增高。血清三酰甘油(TG)在肝細胞損傷和肝內外阻塞性黃疸時可增高。

        4.肝纖維化的血清學診斷 慢性肝病時細胞外基質(ECM)的形成與基質的降解失衡,致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質成分、其降解產物和參與代謝的酶,可作為診斷肝纖維化的血清標志物。

        5.HBV病毒標志物的檢測 HBV抗原抗體系統的意義:

        (1)HBsAg與抗-HBs :HBV感染者血清轉氨酶升高前2~8周,血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現的抗原,一般持續2~6個月轉陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現陽性反應并持續半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標志之一,并不能反映病毒復制、傳染性及預后。

        抗-HBs出現于HBV感染恢復好轉期或接種乙肝疫苗后,是中和抗體,反映機體對HBV具有保護性免疫力。抗-HBs的效價與保護能力呈平行關系,滴度低于1萬U/L時,不能防止HBV再感染。少數患者受染后早期出現抗-HBs與HBsAg形成的免疫復合物,引起皮疹、關節炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者,血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者由于免疫耐受,B細胞形成抗體能力缺陷,難以產生抗-HBs。患急性重型肝炎時,機體的免疫反應亢進,可產生高滴度的抗-HBs。

        另外,用合成肽分析已證實HBV前S1是吸附于靶細胞的配體,前S2在吸附中起輔助作用。HBV對末梢血單核細胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于:①作為病毒復制的指標;②可作為對藥物療效評價的參考指標之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復早期,表示病毒正在或已被清除,預后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體,前S抗體遲遲不出現,意味預后較差。

        (2)HBeAg與抗-HBe:血清 HBeAg 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現10周,在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發病后 3~4個月后HBeAg轉陰表示預后良好。HBeAg 持續陽性提示肝臟炎癥向慢性發展。HBeAg與HBV DNA、DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關,為病毒血癥的標志,表明患者具有傳染性。

        抗-HBe出現于 HBeAg 消失后,抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失,但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中,雖抗-HBe陽性,血循環中仍可檢出HBV DNA,表明抗-HBe陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe檢出率依次增加,表明抗-HBe陽性并不一定預后良好。



        (3)HBcAg與抗-HBc:HBcAg是HBV的核心成分,含有病毒核酸。HBcAg陽性時表示病毒復制,有傳染性。由于循環中HBcAg外面包裹HBsAg,以及少量游離的HBcAg可轉化為HBeAg或與抗-HBc 結合成免疫復合物,因此用一般方法不能從患者血清中檢出HBcAg,而只有在肝細胞中才能檢出。隨著檢測技術的提高,當Dane 顆粒經去垢劑處理后,HBcAg可以釋放出來。HBsAg 高滴度、HBeAg與 DNA 聚合酶陽性者,HBcAg多為陽性。


        抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的總抗體,感染 HBV后最早出現的是IgM型核心抗體(抗-HBc IgM ),高效價的抗-HBc IgM是HBV 急性或近期感染的重要標志,在慢性肝炎炎癥活動期也常呈陽性反應。核心抗體不是中和抗體,抗-HBc IgG 可持續多年,是既往受 HBV 感染的指標,檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率,有助于診斷及流行病學調查。


        (4)HBV DNA和DNA聚合酶:應用核酸雜交技術可直接檢測HBV DNA,有的患者即使 HBsAg、HBeAg陰性而HBV DNA為陽性,仍表明HBV在復制,具有傳染性。


        DNA 聚合酶在病毒復制過程中起反轉錄酶作用,其活性越高,表示病毒復制活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。


        HBv的現癥感染,可根據下列任何一項指標陽性而確立:①血清HBsAg陽性;②血清HBV DNA或DNA多聚酶陽性;③血清IgM抗-HBc陽性;④肝內HBcAG和(或) HBsAg 陽性,或HBV DNA陽性。


        肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。


        鑒別

        乙肝容易與哪些疾病混淆?

        具有消化道癥狀、黃疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表現的疾病很多,需認真詢問病史、細致全面地進行體格檢查,結合必要的化驗檢查及影像學檢測,進行全面綜合分析,方可作出正確診斷。

        1.其他病毒引起的肝炎 較多見者為EB病毒引起的傳染性單核細胞增多癥,成人巨細胞病毒肝炎,單純皰疹病毒、腺病毒、風疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現,但各有其相應臨床特點,血清病原學檢查可資鑒別。

        2.其他肝膽疾病 如脂肪肝、藥物性肝損害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆狀核變性及膽石癥等病均需鑒別。

        3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物 如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細胞增生癥、系統性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發性肝細胞性肝癌等及藥物性肝損害。

        4.細菌感染引起的肝損害 如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結核、胸膜炎、肝結核及肝膿腫等。

        5.各種因素引起的淤血肝 如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。

        6.消化系統疾病 如急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲可引起ALT輕度升高,亦應注意鑒別。

           7.重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝、四環素急性脂肪肝、重癥黃疸出血型鉤端螺旋體病、藥物性肝損害及肝外梗阻性黃疸相區別。

        8.黃疸患者尚需與溶血性黃疸、各型先天性非溶血性黃疸(如Dubin-Jehnson綜合征、Rotor綜合征、Gilbert綜合征等)鑒別。

        并發癥

                    乙肝可以并發哪些疾病?

        1.肝性腦病 由嚴重肝病引起,是以代謝紊亂為基礎,以意識改變和昏迷為主要表現的中樞神經系統功能紊亂的綜合征。肝性腦病的發病機制尚未完全闡明,一般認為與以下因素有關:①氨及多種毒性物質的蓄積,嚴重肝病時,肝臟解毒功能減低,腸源性及代謝產生的各種毒性物質(氨、硫醇、短鏈脂肪酸、酚及中分子物質等等)在體內潴積,使中樞神經系統中毒。②氨基酸代謝紊亂和偽性神經傳導遞質的產生:芳香族氨基酸(苯、丙、酪、色氨酸)在肝衰竭時血漿含量升高,支鏈氨基酸(纈、異亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪組織內降解,肝衰竭時因繼發性高胰島素血癥的影響而降解加速,其血漿水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入腦抑制神經遞質的合成,從而影響腦組織正常生理活動。③γ-氨基丁酸(GABA)增多:GABA是很強的一種抑制性神經傳導遞質,主要來源于腸道,經肝臟代謝,肝衰竭時,降解減少,血、腦中濃度明顯增高,GABA受體數量增多、活性增強。④發生Ⅲ-Ⅳ度肝性腦病時,約86%可伴有腦水腫,慢性肝衰竭尸檢病例65.8%有顯著腦水腫,腦部病變程度與昏迷持續時間及嚴重程度有相關性。各種毒性物質可抑制腦組織Na -K -ATP酶活性,導致Na 、K 進入細胞內,重型肝炎病人腦氨及谷氨酰胺增加,后者隨Na 進入細胞內,帶進一定量水,促進腦細胞水腫,動物實驗可見給予谷氨酰胺合成抑制劑則腦水腫不發生。腦缺血、缺氧、能量代謝異常等均可促使腦水腫的發生。


        從臨床表現看,肝性腦病大致可分為急性型和慢性型,前者見于急性重型肝炎,除有嚴重肝損害的臨床表現外,常出現精神、神經癥狀和體征,少數病人可誤診為精神病。慢性肝性腦病常見于肝硬化病人,特別是門-體靜脈分流者,腦病可反復發作。常見誘發因素有消化道出血、感染、高蛋白飲食、低鉀、大量利尿、放腹水及便秘等等。根據精神、神經癥狀、體征,常將肝性腦病的程度分為4度或4級。


        2.出血 出血是重型肝炎常見而嚴重的并發癥,是導致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎發生出血的機制是多方面的,嚴重肝臟功能受損時,凝血因子減少,如凝血因子Ⅰ降低,Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成減少;血小板數量減少、形態改變(體積變小、出現偽足、空泡形成及漿膜模糊);毛細血管內皮細胞損傷、脆性增加;血清過高的。TNF及內毒素血癥導致多系統損害、腎衰竭、DIC及急性胃粘膜改變;門脈高壓癥致內臟毛細血管充血、血管擴張、通透性增高、血漿外滲、黏膜水腫、糜爛、潰瘍等改變;食管胃底靜脈曲張破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。


        3.肝腎綜合征(HRS) HRS是重型肝炎晚期的嚴重并發癥,患者的腎臟組織學完全正常或僅有輕微損害,如果肝病能逆轉,腎功能可改善,若把死于HRS患者的腎臟移植給慢性尿毒癥患者,或把正常肝移植給HRS患者,可使不同患者的腎功能迅速恢復。重型肝炎時HRS的發生率約為30 %~50%,病死率極高,多在少尿或無尿發生后一周內死于消化道出血、肝性腦病或直接死于HRS。HRS的發病機制十分復雜,腎臟血流動力學改變、腎血管痙攣、廣泛的腎皮質缺血是發生HRS的基本因素。


        臨床表現:HRS常發生在強力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手術后,也有30%病人無明顯誘因。臨床除嚴重肝病征象外,氮質血癥前期可有尿量減少,尿鈉降低;氮質血癥期血鈉降低,血尿素氮、肌酐明顯增高,氮質血癥晚期可出現惡心、嘔吐、表情淡漠、昏睡,尿量進一步減少,血鈉小于120mmol/L,尿鈉低;終末期有嚴重氮質血癥、無尿,可出現消化道出血、昏迷等表現。診斷要點:①少尿或無尿。②緩慢發生的氮質血癥,血肌酐>133μmol/L。③初期腎小管功能良好:尿/血漿滲透壓比例>1.0、尿/血漿肌酐比例>30、尿鈉<10mmol/L。④擴容效果不明顯。診斷時注意與腎前性氮質血癥鑒別,后者經擴容后可迅速糾正;肝病伴有慢性腎炎患者應有顯著尿蛋白、管型等改變;急性腎小管壞死時尿比重低而固定,尿常規改變明顯,尿鈉>20~30mmol/L、尿/血漿肌酐比例<20,尿β2微球蛋白含量可高達(32018±8369)μg/L,而HRS者僅為(155±42.9)μg/L。


        4.感染重型肝炎時免疫功能低下,合并感染的機會增加,嚴重感染又可加重肝臟損害,促進肝衰竭的發生。


        (1)肺是常見的感染部位,可由革蘭陰性菌(如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等)、陽性菌(如肺炎球菌、流感桿菌等)或真菌引起。


        臨床癥狀多不典型,發熱或不發熱,脈率與體溫不相吻合,只有半數病人出現咳嗽、咳痰及肺部?音,常伴全身狀況惡化,如呼吸加快、缺氧征象、黃疸加深、凝血酶原活動度下降。菌血癥為末期嚴重并發癥,病死率可達70%以上。


        (2)原發性細菌性腹膜炎:病原菌大多由于腸道細菌的易位;門脈高壓使腸壁淤血、水腫,正常腸黏膜屏障功能減弱,腸壁通透性增高;腹水是細菌良好的培養基;加上患者全身抵抗力下降,肝臟庫普弗細胞功能衰竭,對細菌的吞噬過濾作用減退,因此這是重型肝炎時最常見的并發癥之一。臨床癥狀常不典型,可有發熱,多數為低熱,僅半數患者有腹部壓痛及反跳痛,便次增加、尿少、腹水增多。實驗室檢查可見末梢血白細胞數升高、核左移。腹水外觀可呈混濁、少數為膿性、血性,比重在1.010以上。黏蛋白定性(Rivalta)試驗陽性或陰性,腹水白細胞數≥30萬/L,中性白細胞≥0.25。腹水細菌培養陽性率有待提高。發生原發性腹膜炎后多使肝功進一步惡化。


        (3)其他如腸道感染、泌尿道感染及敗血癥亦較常見。


        預防

          乙肝應該如何預防?
        預后

        急性乙型肝炎轉變為慢性肝炎者估計有5%~10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態及病毒水平。嬰幼兒期感染易發展為慢性,應用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人,常缺乏明顯的急性期表現,病情遷延。病毒復制標志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人,較易發展為慢性肝炎。慢性乙型肝炎的預后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎,約 80%在 5 年內可發展為肝硬化。靜止的肝硬化,亦可長期代償;有廣泛炎癥壞死者,病情可迅速惡化。 HBeAg ( )者由免疫耐受進展為免疫活動,肝臟炎癥活動可由輕度發展為重度。抗-HBe(-)期多數病人經免疫清除而病變恢復,但也可重疊感染其他病毒或 HBV 發生變異,持續的病毒復制使炎癥持續,持續的炎癥可進展為肝硬化甚至肝細胞性肝癌。


        治療

        乙肝治療前的注意事項


        預防:1.管理傳染源 對于乙型肝炎病人可不定隔離日期,對于住院病例,只要肝功穩定就可以出院,對恢復期HBsAg攜帶者應定期隨訪。對直接接觸入口食品的人員及保育人員,應每年定期作健康體檢,急性期患者痊愈后半年內持續正常,HBsAg轉陰者,可恢復原工作。慢性患者應調離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前,應暫停原工作。按國家規定要求,嚴格篩選獻血員。


        HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性,無肝炎癥狀體征,各項肝功能檢查正常,經半年觀察無變化者。此類人員不應按現癥肝炎病人處理,除不能獻血及從事直接接觸入口食品和保育工作外,可照常工作和學習,但要加強隨訪。攜帶者要注意個人衛生和行業衛生,防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應與健康人分開。


        2.切斷傳播途徑 加強衛生教育和管理工作。防止醫源性傳播,確保一人一針一管一消毒,提倡一次性注射器,對帶血污染物品徹底消毒處理。加強血液制品管理。


        3.易感人群保護 乙肝疫苗高效安全,可按0、1、6月程序,三角肌肌注。血源疫苗每次10~30μg,重組疫苗5~10μg。產生的抗-HBs效價與保護作用呈正相關關系,一般認為>10U/L才具有保護作用。對于血液透析病人和其他免疫損害者應加大接種劑量或次數。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽性母親的新生兒,可與乙肝疫苗聯合使用,國內生產的HBIg多數為U/ml,用量應為0.075~0.2ml/kg。


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