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        首頁 > 疾病信息 > 遠視介紹

        遠視疾病

        疾病別名:
        潛伏性遠視,隱性遠視
        就診科室:
        [五官科] [眼科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        遠視(hyperopia)指平行光束經過調節放松的眼球折射后成像于視網膜之后的一種屈光狀態,當眼球的屈光力不足或其眼軸長度不足時就產生遠視。

        病因

        遠視是由什么原因引起的?

        (一)發病原因

        遠視眼中最常見的是軸性遠視,即眼的前后軸比正視眼短些,它是眼屈光異常中比較多見的一種。在出生時人的眼軸平均約為17.3mm,從眼軸的長短來看幾乎都是遠視眼,所以嬰兒的遠視眼是生理性的。以后隨著嬰兒身體的發育,眼的前后軸也慢慢增長,待到成年,人眼應當是正視或接近于正視。有些人在眼的發育過程中,由于內在(遺傳)和外界環境的影響使眼球停止發育,眼球軸長不能達到正視眼的長度,因而成年時仍保持嬰兒或幼兒時眼球軸長者,稱軸性遠視眼(axial hypermetropia)。發育過度即成近視眼。正視眼是兩者的過渡階段,真正屈光度為零的眼是極少數。

        人類遠視眼眼軸較短的程度并不很大,很少超過2mm。按照眼的屈光學計算,每縮短1mm,約代表3.0D的屈光改變,因而超過6.0D的遠視是少見的。但高度遠視眼亦存在,并且有的眼睛雖不合并其他任何病理性變化,可以高達24.0D。在病理性發育中,如小眼球,其遠視程度甚至還會超過24.0D。

        眼的前后軸變短,亦可見于病理情況。眼腫瘤或眼眶的炎性腫塊可使眼球后極內陷并使之變平;再者,球后新生物和球壁組織水腫均可使視網膜的黃斑區向前移;一種更為嚴重的情況,由視網膜脫離所引起,這種剝離所引起的移位。

        遠視眼的另一原因為曲率性遠視,它是由于眼球屈光系統中任何屈光體的表面彎曲度較小所形成,稱曲率性遠視眼(curvature hypermetropia)。角膜是易于發生這種變化的部位,它可能是先天性的平角膜,亦可由外傷或角膜疾病所致。從光學的理論計算,角膜的彎曲半徑每增加1mm可產生6.0D的遠視。在這種曲率性遠視眼中,只有很少的角膜能保持完全球形,幾乎都合并著不同程度的散光。

        第三種遠視稱指數性遠視眼(index hypermetropia)。這是由于晶狀體的屈光力減弱所致。這類遠視是因年老時所發生的生理性變化及糖尿病者在治療中引起的病理變化所造成;再則,晶狀體向后脫位也可產生遠視,它可能是先天性的不正常、眼外傷或眼病所引起;另外由于晶狀體缺乏也可以導致遠視。

        (二)發病機制

        不論遠視眼是由于眼軸的長度變短,屈光體表面彎曲度減小,還是由于屈光率的降低,其引起的光學效果都是相同的。即從無限遠處發出的平行光在視網膜的后方形成焦點,而在視網膜上形成模糊不清的像(圖2 B)。由于眼軸變短,相應的視網膜向結點處靠近,所成的像則較正視眼要小些(圖3 H)。在遠視眼,由黃斑處所發出的光經眼的屈光作用呈散開狀離開眼球。沿著散開光的相反方向向后延長在眼球后面形成虛焦點,即(圖4 R)。因為宇宙中不存在集合光,故這種眼在不使用調節時,看任何物體都不清楚(圖4)。為使光線變為集合方式人眼只有2種方法:第1是靠眼本身的調節作用(圖2C),第2是配戴凸透鏡(圖2D)。

        癥狀

        遠視有哪些表現及如何診斷?

        1.視力及視力障礙

        (1)遠視眼的裸眼視力:遠視眼的視力好壞與遠視程度有密切關系。輕度遠視可被調節作用所代償而不出現視力降低。但遠視如不能被調節作用所代償,即成為絕對性遠視,常引起不同程度的視力降低。

        遠視程度的輕重和裸眼視力的好壞是密切相關的,而調節力的強弱也與裸眼視力有很大關系。不僅輕度,即或中度遠視,如其調節功能強,常可借調節作用矯正其遠視,故對外界目標均能看清。這樣的眼睛看東西和正視眼無異,故稱這樣遠視為假性正視。臨床上由于忽略屈光不正的檢查,故遠視往往被漏診。幼兒和青少年有輕度遠視,由于他們的調節力很強,遠、近視力均可正常。但在中年人由于調節力減弱,即使遠視力尚佳,近處明視目標也可能發生困難。中度遠視,年齡小者調節力強,遠視力可能尚佳,但近視力多發生障礙;年齡大者調節力不足,其遠、近視力必都減退。高度遠視,不僅近方視力不好,遠視力也常明顯障礙。遠視程度很高的患者,反而喜歡將目標拿到眼前很近處,借瞳孔縮小和視網膜像的放大以增加看清目標的能力。這樣高度遠視的患兒常有時被人誤認為高度近視,而到眼科要求配近視鏡,故檢查時必須注意。

        (2)遠視眼的矯正視力:由遠視所引起的視力障礙是比較常見的,特別是隨年齡的增長,調節力漸減,隱性遠視逐漸轉化為顯性遠視。這樣,不僅遠視力減退,近視力更易出現障礙。因此,用鏡片矯正遠視以提高視敏度是很重要的。

        2.視疲勞及全身癥狀

        (1)視疲勞:由于遠視眼無論看遠或視近都必須動用調節作用,故除遠視度數小且年齡又輕者外,在看書寫字或其他視近工作時,很易產生視疲勞。即視近用眼稍久,則視力模糊,眼球沉重、壓迫感,或酸脹感、或眼球深部作痛、或有不同程度的頭痛。眼部容易引起結膜充血和流淚。頭痛部位多在額部或眶上部,有時引起肩胛部不適、偏頭痛、甚或惡心、嘔吐等癥狀。這些癥狀都是因動用調節作用引起的,故稱為調節性視疲勞。此種視疲勞的特點是:如閉目休息暫停用眼或戴上合適的凸透鏡后,癥狀即可消失或明顯減輕;但如再繼續閱讀或書寫等視近用眼時,又會出現同樣視疲勞現象。

        (2)全身癥狀:遠視眼除易引起調節性視疲勞外,也有時引起全身癥狀,特別是神經系統的變化。因此,以神經衰弱或自主神經功能紊亂等全身癥狀到眼科就診者,眼科醫生應對其屈光狀態做認真的檢查,如發現有遠視性屈光不正,應給予合適的眼鏡矯正。

        3.調節和集合聯動失調 遠視患者注視遠目標時,兩眼視線必須平行,即不需要集合,但必須調節;當兩眼注視近目標時,其所用調節也常大于集合,造成調節和集合聯動關系的失調,輕者可成為內隱斜,重者便出現內斜視。例如:一位4.OD遠視患者,當注視無限遠處目標時,兩眼視線必須保持平行,即不需要集合作用,但為了能看清遠處目標,則必須矯正其遠視而使用4.0D調節力。現如讓他閱視距離變為33cm時,則必須再用3.0D的調節力,亦即必須用7.0D的調節力,但此時只用了3.0m角的集合,這樣調節和集合的分離,使兩眼視幾乎成為不可能。此時,患者若按調節來確定自己的集合力,于是就要將注視點集合至眼前14cm處,但目標在33cm處,所以難于看清,如果按集合力來確定調節,因只用了3.0D調節力來代替7.0D調節力,所以也難看清目標。因此,這樣的患者只好放棄兩眼單視,而只用一眼注視,另一眼便轉向內側而成為內斜視。

        4.遠視眼的前部和眼底變化 遠視眼的前部和眼底變化存在于較高度數的遠視,通常眼球比較小。外觀眼球呈輕度凹陷狀。前房淺、瞳孔較小。遠視眼由于經常調節緊張,結膜充血,可伴有慢性結膜炎,瞼腺炎及瞼緣炎者。遠視眼由于Alpha角大,視軸常在光軸的鼻側,故外觀呈假性外斜視狀。

        中度和高度遠視眼,常有不同程度的眼底變化,較常見的是假性視神經炎。少數重者可呈假性視盤水腫。假性視神經炎的典型特征是:視盤色紅暗,邊界不清楚,生理凹陷輕或消失,乳頭形狀不整齊,視盤周圍視網膜可見特殊的絹絲樣反光。動脈可表現如血管硬化樣,靜脈迂曲擴張或伴有異常血管分支,故必須和真性視神炎或視盤水腫相鑒別,假性者無視網膜靜脈充血,熒光血管造影時無滲漏及網膜出血或滲出等,注意患眼視力、視野及屈光的檢查,通常不難鑒別。

        根據裸眼遠、近視力及檢測結果,遠視眼的檢出并無困難。

        檢查

        遠視應該做哪些檢查?

        無特殊實驗室檢查。

        1.超聲檢查 應用B超進行眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度等指標的測量。

        2.電腦驗光及檢影鏡檢查 需要在充分的睫狀肌麻痹狀態下進行,對青少年更為如此。

        鑒別

        遠視容易與哪些疾病混淆?

        1.近視 青少年輕度遠視,由于讀書、寫字等近眼工作過多,有時引起睫狀肌異常緊張收縮而痙攣,導致假性近視的發生。此時遠視力下降,用凹透鏡視力增進,用凸透鏡反使視力下降,故臨床上有將遠視誤為近視,而配以近視眼鏡者。但此時由于誤戴凹透鏡加深了調節痙攣,出現更明顯的視疲勞。因此,檢查時要注意患者的視力(遠、近)和屈光狀態是否多變,檢影情況等,如有懷疑應檢查近點距離,用云霧法或用阿托品充分麻痹睫狀肌,解除痙攣后,假性近視便可消除而恢復遠視原貌。

        2.老視 遠視和老視是2種不同屈光狀態,但由于都用凸透鏡矯正,遠視力又都好,兩者往往被混淆。遠視是一種屈光不正,戴凸透鏡后既可看清遠方,也能看清近方,而老視只是由于調節力的減弱,對近方目標看不清,當然是一種生理性障礙,戴上凸透鏡后雖能看清了近方目標(書、報),但不能同時用此鏡看清遠方物體,這和遠視者戴鏡的情況不同。

        3.正視 調節力較強的輕度或中度遠視眼,可借調節作用自行矯正其遠視,對遠、近目標均能看清,外觀上和正視者無異,故稱此為假性正視眼。為了鑒別遠視和正視,除用檢影法易辨外,最簡便正確的辦法是用一輕度(+0.5D)凸透鏡置于被檢眼前,如加鏡后視力頓減,可能為正視,如視力上升或保持不變,則為遠視的佐證,結合檢影易于鑒別。

        并發癥

        遠視可以并發哪些疾病?

        小眼球、小角膜、淺前房及青光眼等。

        預防

        遠視應該如何預防?

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        治療

        遠視治療前的注意事項

        (一)治療

        遠視的原因無非有2點:有相對正常的角膜曲率,但眼軸較短(軸性遠視);有相對正常的眼軸長度,但角膜曲率較平(屈光性遠視)。無論哪種情況,遠視的處理都是相似的。

        遠視的矯正可以通過框架鏡,角膜接觸鏡或者屈光手術治療。

        1.框架眼鏡矯正 判斷給予多少的正鏡片進行代償是一個比較頭痛的問題,因為遠視患者的遠視力很少受到影響,而我們的目的是在更多情況下緩解患者的癥狀。對于大多數患者,適應正鏡片都比較困難,因為他們覺得視力的改善不顯著。在未矯正狀態下,他們完全能用過多的調節而達到對比度的提高。當這種對比度的提高通過鏡片矯正來實現時,盡管視力可能沒有差異,患者也會感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的,但有些患者則反應很強烈。

        為了減少適應的問題,檢查所得的正鏡片度數需要做一些調整,使患者保持一些額外的調節。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀,減輕調節負擔的,而不是提高視力的。

        (1)遠視患者的處方原則:一般經驗是用處方來緩解患者的主訴,即如果患者無癥狀而且未表現出調節集合的異常,則不需要給予戴鏡,只需進行隨訪觀察;然而,如果患者一旦有癥狀,就需要給予一定度數的鏡片。在遠視矯正過程中,他們的年齡因素也很重要,要注意參考,因為隨著年齡的增長,調節逐漸降低,顯性遠視逐漸提高。對于特定人群要采取特定的處方原則:

        ①剛出生到6歲:除非患兒表現出視力和雙眼視功能的異常,抑制或學習成績較差,否則顯性遠視即使達2D,3D都不需要矯正。

        ②6~20歲:如果癥狀確實,可給予正鏡片矯正,但一般主張保守觀察。如果都給予全矯,會由于習慣性的調節而出現視物模糊。由于年齡輕,調節相對較強,正鏡度數應做較大減量以利于適應。

        ③20~40歲的成人患者,屈光狀態已經比較穩定。隨年齡增長調節幅度逐漸下降,隱性遠視逐漸轉換為顯性遠視。如果出現癥狀,遠距離可給予正鏡片矯正,度數可做適度減量;近距離則需全矯。

        ④40歲后,患者逐漸開始老視,隨著顯性遠視的增加,看近,看遠都需要正鏡片矯正。遠距離可做少許減量,近距離應予以全矯。此年齡段可采用雙光鏡矯正。

        ⑤內斜:全矯,有可能需要附加度數。

        ⑥外斜:給予部分矯正,以減少繼發外斜的因素。

        (2)睫狀肌麻痹驗光:當霧視(fogging)或其他方法都不能控制調節時,可以進行睫狀肌麻痹。與近視不同,遠視患者可以通過自己的調節來部分代償屈光不正,睫狀肌麻痹驗光常用于處理有配合困難的遠視患者,智障患者,注意力不能集中的兒童,年輕的遠視患者以及癔癥患者。“濕性”驗光(wet refraction)就是指在睫狀肌麻痹狀況下的驗光;而“干性”驗光(dry refraction)就是無睫狀肌麻痹狀況下的常規驗光。

        通過濕性驗光通常可以發現隱性遠視,其反映的結果是一個相對準確的屈光狀態,但這個結果并不一定全部需要矯正,它只是提供了一個起始值。正常眼休息狀態時仍有張力性調節(tonic accommodation,TA)以保持睫狀肌一定的收縮,而遠視眼由于長期處于過度調節狀態,其TA要更大一些。隨著年齡的增長,張力性調節逐漸減少,顯性遠視量逐漸增大。一般的霧視等方法并不能放松張力性調節。因此,兩種類型驗光的差異很大程度上就是張力性調節量的差異,必須從濕性驗光的結果中減去一定量,這樣才能提供在無睫狀肌麻痹狀態下的清晰視力。

        年輕患者有較大的調節幅度,足夠代償高度數的遠視。在未矯正狀態下,這部分的調節力經常使用,不同程度地演變為隱性遠視,在干性驗光過程中無法被放松。如果這時使用濕性驗光結果,就會給患者額外的正鏡片,而超額調節又處于活動狀態,結果造成視遠物模糊。這時需要在濕性驗光結果的基礎上進行適當的減量,以保留患者部分調節,從而減少調節適應的問題。正鏡片度數的減少一般是按照兩種類型驗光結果的差異程度來決定的。如果差異很小,說明干性驗光的結果已經包含了絕大部分遠視量。減少量還可以根據濕性驗光結果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小,患者的適應一般比較容易;如果差別很大,則需要降低正鏡片的度數以保證遠視力的清晰,以減少適應問題。

        盡管使用睫狀肌麻痹劑的目的是盡可能地麻痹調節,但往往并不能完全麻痹。殘余的調節(resident accommodation)可以通過以下方法發現:當使用麻痹劑之后,作用達峰值時,讓患者注視40cm處的標準視標,如果患者可以看清,說明殘余的調節至少為2.5D,這就是睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調節量。

        例如:一個患者濕性驗光結果是+3.00DS OU,配戴這個處方,他可以看清40cm處的1.0視標。當處方變為+2.00DS(加負鏡片)后患者看不清40cm處1.0的視標了。40cm的調節刺激(2.50DS)加上所加的負鏡片(-1.001DS)絕對值之和3.50DS即患者殘余調節量。一般殘余調節量不超過1.0D時,我們認為達到了睫狀肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標,說明殘余調節的量小于2.50D。這時加正鏡片直到視標恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數即殘余調節量。

        然而,當患者由于過度調節出現調節性內斜視時,即使會降低患者的視力,也應該予以全矯。通過鏡片的矯正,調節性集合量降低,從而緩解患者內斜的狀況,保證正常的雙眼視功能,可用雙光鏡進行矯正。

        由于睫狀肌麻痹后調節機制不起作用,屈光檢查時只有檢影和主覺驗光的結果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調節的測量都不能提供有效的信息。

        從減輕適應困難同時獲得較好矯正效果的角度出發,有5個方面應再次強調,即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘余調節量。臨床上,理想的睫狀肌麻痹劑應該起效快,作用時間短并且殘余散光量小,如環戊通和托吡卡胺。其他麻痹劑如阿托品、東莨菪堿和后馬托品更常用于一些手術前(如斜視),嚴重的調節張力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘連的情況。但是,使用任何一種麻痹劑,都要進行殘余調節的測量,這樣可以清楚藥物作用的效果。

        2.角膜接觸鏡矯正 在遠視患者,角膜接觸鏡的使用并不廣泛,原因有:①出現癥狀需要矯正的遠視患者通常為老年人,他們不要求美容,對于角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由于存在一定量的調節,即使出現癥狀需要矯正也不需要全天配戴,沒有必要使用角膜接觸鏡。當然,若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應證或要求配適,也可以用角膜接觸鏡矯正。

        3.屈光手術 隨著近年科學技術的發展,屈光手術儀器不斷更新,手術技術也越來越成熟,對于符合適應證并要求手術的患者,可以考慮。具體術式有:表層角膜鏡片術(epikeratophakia),激光屈光性角膜切削術(photo refractive keratectomy,PRK),準分子激光角膜原位磨鑲術(laser in situ keratomileusis,LASIK)等等。其中PRK遠視矯正范圍有限,術后可并發角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠視范圍大、手術預測性好且術后視力恢復快,不會發生霧狀混濁,但會帶來一系列角膜瓣的問題:角膜層間上皮植入,角膜瓣游離,皺褶等等。

        (二)預后

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