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        首頁 > 疾病信息 > 藥物性皮炎介紹

        藥物性皮炎疾病

        疾病別名:
        藥疹
        就診科室:
        [皮膚性病科] [皮膚科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)是指藥物通過注射、內服、吸入等途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜的各種不同的炎癥反應,是藥物反應中最常見的反應。亦稱藥疹(drug eruption),中醫稱本病為藥物毒。

        病因

        藥物性皮炎是由什么原因引起的?

        (一)發病原因

        藥物性皮炎的發病率約在1%~3%之間,十分準確的統計尚不肯定,但隨著藥品種類的增加,仍有增長趨勢,所涉及的致病藥物中以抗生素為多,其次為解熱鎮痛類、安眠鎮靜類等,近年來中草藥引起者不斷有報告。

        (一)藥物進入人體途徑 包括口服、注射、灌注、點眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧、吸入、外用、藥熏、陰道及膀胱沖洗等。

        (二)引起藥疹常見的藥物

        1.砷劑 幾次注射以后,可以出現。由于過敏的急性中毒癥狀,有的長期應用以后,才出現皮疹。皮損往往為廣泛的大皰、丘疹、膿皰,嚴重時可引起剝脫性皮炎,少數人可引起副銀屑病、扁平苔蘚、玫瑰糠疹或點斑狀色沉著斑等損害。

        2.解熱止痛藥類 常引起猩紅熱樣或麻疹樣紅斑,固定性紅斑、剝脫性皮炎等損害。

        3.安眠鎮靜藥類 麻疹樣紅斑、血管性水腫、多形紅斑、扁平苔蘚樣皮炎、固定型藥疹及剝脫性皮炎。

        4.抗生素類 尤其是青霉素的注射可引起過敏休克反應,遲緩反應表現瘙癢癥,麻疹樣紅斑,蕁麻疹及血管性水腫,甚至剝脫性皮炎。

        5.類固醇皮質激素類 猩紅熱樣或麻疹樣紅斑、藥斑狼瘡樣皮疹、固定性紅斑,嚴重的是剝脫性皮炎、惡性大皰性紅斑或中毒性表皮松解的表現。有的粒細胞減少癥或固有障礙性貧血而死亡。

        6.免疫抑制劑和抗腫瘤制劑 常引起脫發,剝脫性皮炎、黃疸及嗜中性粒細胞減少或粒性細胞減少。

        7.中藥 中藥引起過敏反應逐漸增多。最常見,蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定性藥疹及口腔粘膜糜爛。

        (二)發病機制

        藥物性皮炎的發病機制較復雜,可通過免疫或非免疫機制發生。

        1.免疫性藥物反應的病理機制 即變態反應,多數藥疹由變態反應機制引起。引起免疫性藥物反應的藥物有些是大分子物質,屬全抗原,如血清、疫苗及生物臟器和蛋白制品等。而多數藥物是低分子量化合物,屬半抗原或不全抗原,本身無抗原性,必須在機體內與載體蛋白或組織蛋白共價結合后成為全抗原,才具抗原性而引起藥物變態反應。另外,藥物本身可與蛋白質載體結合成全抗原,也有的藥物是由其降解產物或其在體內的代謝產物與蛋白質載體結合成全抗原。藥物由于其化學結構不同,在機體內的代謝產物也各異,藥物中還含有各種雜質成分,也可引起變態反應(如胰島素及ACTH等),因此藥疹的發病機制和癥狀均較復雜,常常一種藥物可引起不同的皮疹和癥狀,而同一種皮疹和癥狀又可由不同的藥物引起。一般變態反應性藥疹發生的機制有以下4型:

        (1)Ⅰ型變態反應:即IgE介導的藥物反應,速發型反應可發生在應用藥物后數分鐘內,以青霉素發生率高,臨床上皮膚、消化道、呼吸道、心血管均可受累,一般有程度不等的瘙癢、蕁麻疹、支氣管痙攣和喉水腫,嚴重時可引起過敏性休克或死亡。主要是肥大細胞、嗜堿性粒細胞釋放各種化學介質所致,這些介質包括組胺、腺苷、類脂如淋因子、前列腺素、血小板活化因子以及各種酶。

        (2)Ⅱ型變態反應:為藥物誘導的細胞毒反應,該反應可累及各種器官包括腎、心、肺、肝、肌肉、外周神經、造血系統等。有3種可能機制:

        ①藥物直接與組織發生反應而在細胞表面形成半抗原簇,提高細胞對抗體易感性而遭受抗體或淋巴細胞介導的毒性反應。

        ②藥物抗體復合物可結合于細胞表面而損傷細胞。

        ③藥物可誘導抗組織特異性抗原的免疫反應,如服用α甲基多巴的患者可形成抗紅細胞抗原的抗體。細胞毒反應常累及造血系統如血小板、紅細胞。

        (3)Ⅲ型變態反應:即免疫復合物介導的藥物反應,該型特點為發熱、關節炎、腎炎、神經炎、水腫、蕁麻疹和斑疹。引起上述反應必須是抗原在循環中長期存留,形成抗原抗體復合物。血清病是由該機制所引起,血清病發生于藥物進入6 天或更長,潛伏期也就是抗體合成所需的時間。產生免疫復合物型反應的抗體主要是IgG、IgM。能產生類似血清病樣反應的藥物包括青霉素、磺胺、硫氧嘧啶、膽囊造影劑、染料、二苯基乙內酰胺、對氨基水楊酸、鏈霉素等。

        (4)Ⅳ型變態反應:即細胞介導的遲發型反應,此型在局部接觸藥物發生皮膚過敏反應中已得到證實。麻疹樣藥疹、濕疹型藥疹、接觸性皮炎及肺部過敏性胸膜炎中細胞介導的遲發型過敏反應機制起重要作用。

        近年來,在發疹型藥疹的發病機制研究中不斷有進展,目前已對其致敏淋巴細胞、特異性抗體及其與郎漢斯細胞(Langerhans cells)關系以及某些炎癥因子作用有了較深入的研究。

        2.影響藥物變態反應的因素 藥物引起變態反應,只有少數人會發生,如用過青霉素患者多數可產生青霉素抗體,再次應用青霉素時并非都出現藥物反應。因此導致發生變態反應性藥疹,其間受許多因素影響。

        (1)與病毒感染關系:病毒感染提高了藥疹尤其是發疹性藥疹的發生率。觀察發現,在急Epstein Barr virus(EBV)感染的患者,應用氨芐西林(氨芐青霉素)治療,藥疹發生率可高達80%~100%,以后又發現在巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染者發生率也增高。可能與兩個因素有關,一是病毒感染可通過損傷細胞藥物代謝酶的活性而引起獲得性藥物代謝異常,二是由于病毒感染提高了非特異性細胞毒性反應而致。

        (2)藥物的特性:分子量和結構復雜性增加,其抗原性增加,這些屬于大分子藥物,如蛋白、肽類激素。多數藥物是小分子,分子量小于1000Dal,只能作為半抗原,需與體內組織大分子結合形成完全抗原引起變態反應,單獨小分子藥物不能誘導發生變態反應。

        (3)用藥方法及個體差異:用藥途徑影響免疫反應的性質,皮膚外用藥一般發生遲發性變態反應,而口腔和鼻腔用藥則分泌IgG、IgA,少有IgM。一些抗原(如毒葛)外用于皮膚易致敏,但用于口服或黏膜表面則不致敏。靜脈用藥是臨床引起過敏反應的常見給藥途徑,與胃腸給藥相比,口服β-內酰胺(lactam)抗生素則較少引起反應。另外,個體代謝存在變異,吸收代謝及用藥程度可改變免疫反應,如在肼苯達嗪代謝乙酰化過程較慢的患者中,該藥可引起與ANA形成相關的狼瘡樣綜合征,而在其他藥物代謝正常的患者則不常出現上述癥狀。

        (4)遺傳因素:藥物在體內可通過氧化、還原、水解和結合而代謝,與代謝有關的各種酶在遺傳基礎上發生變化,如機體中某些藥物代謝酶如乙酰化酶、谷朧甘膚S轉移酶、環氧化物水解酶等缺陷,則這種物質的產生與細胞對它們的代謝會發生不平衡,因而引起機體反應,另外這些中間產物還可與細胞中大分子蛋白質發生共價結合引起變態反應。有研究發現藥疹的發生與人類白細胞抗原(HLA)類型有關,如嗦吟醇藥疹的發生就與 HLA 密切相關。也有認為有些人胃腸道中分泌IgA遺傳性缺乏,易受細菌侵襲而破壞,蛋白性物質進入體內易發生過敏反應,這些受遺傳因素發病者也叫做特異體質。

        3.光感作用 有些藥物具光敏性,在同時有紫外線照射下才發生反應。光感作用有兩種,即光變態反應和光毒性反應。光變態反應是光線改變了藥物半抗原本身或改變抗原結合蛋白載體,形成一種完整的光抗原而產生變態反應,藥物本身無害,一般與劑量無關。這種反應可持續很久,停藥后患者即使無日光作用,也常保持過敏狀態。光毒反應常表現為加重的曬斑,在藥物首次應用時即可發生,發生率和嚴重性呈劑量依賴性,與照光量亦相關。體外證實有3種藥理性機制:

        (1)興奮狀態光毒分子與生物靶形成共價化合物直接作用于靶組織;

        (2)光毒分子吸收質子形成穩定的光產物對生物基質有毒作用;

        (3)光毒分子在光刺激下將能量轉給氧分子,形成有毒性的活化氧如單氧、超氧及氫化氧。有研究提示,循環中效應細胞和血清蛋白依賴系統起關鍵作用。引起光感作用的藥物有50余種、5大類,包括磺胺及其衍生物、吩噻嗪類、四環素族、補骨脂類、其他如灰黃霉素、抗組胺藥等。亦有報道萘啶酸(nalidixic acid)、口服避孕藥等亦可引起。

        4.藥物的交叉過敏和多元過敏 交叉過敏是對在化學結構上類似的或含有同一基本結構的藥物,均可引起過敏反應。如磺胺類藥物有“苯胺”核心,對磺胺過敏者,亦可能對含有“苯胺”核心的其他藥物,如普魯卡因、對氨柳酸發生過敏。這時則在第一次用藥后24h內即可發病,不需經過4~5天以上的潛伏期。多元過敏是指有些藥疹患者,當在藥疹發展至高峰時對其他多種藥物也發生過敏,而這些藥物的化學結構無相似之處。

        5.非免疫性藥物反應的病理機制

        (1)免疫效應途徑的非免疫活化:藥物直接刺激發生臨床上酷似的變態反應,但不依賴免疫的介導,常見有以下3種作用機制:

        ①藥物可直接作用于肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放介質,臨床上表現為過敏性蕁麻疹、血管性水腫。常見藥物有鴉片類、多黏菌素B、四環素D、放射介質、左旋糖苷;

        ②直接活化補體,如放射造影劑引起的蕁麻疹;

        ③花生四烯酸代謝異常,如阿司匹林及其他非激素類抗炎藥的過敏樣反應,其機制是抑制環氧化酶而干擾前列腺素合成,使花生四烯酸前列腺素減少。

        (2)藥物過量:藥物過量的表現大多數較為一致,是可以預測的,常為該藥物藥理作用的加重。但對藥物吸收、代謝或排泄速度個體存在差異,故在常規劑量亦可出現。多見于老年人和肝、腎功能不良者。

        (3)累積毒性:常見藥物或代謝產物在皮膚中累積,呈有色分布,如長期服用銀、金、汞等,這些藥物可在皮膚或黏膜中的吞噬細胞內沉淀。另外有些患者服用大劑量氯丙嗪后,藥物或其代謝產物可與皮膚內色素結合。

        (4)藥物的副作用:有些藥物在產生正常治療作用的同時出現一些副作用,如化療時應用細胞毒藥物引起脫發、胃腸疾病、出血凝血障礙等。

        (5)生態失衡:由于藥物改變了皮膚黏膜、內臟正常菌群分布,抑制某些微生物生長,而另一些微生物過度生長,如應用廣譜抗生素引起的口腔、外生殖道、內臟念珠菌病。

        (6)藥物相互作用:有3種機制相互作用引起不良反應:

        ①競爭同樣的蛋白結合位點,如阿司匹林或保泰松可取代香豆素,導致出血反應;

        ②一種藥物可刺激或抑制另一種藥物降解所需要的代謝酶;

        ③一種藥物干擾另一種藥物的排泄,如丙磺舒能減少腎臟對青霉素的排泄。

        (7)代謝改變:藥物可改變機體的代謝狀況以誘導發生皮膚反應。如苯妥英(大侖丁)干擾葉酸吸收代謝,增加患阿氟他口炎的危險,順維甲酸可改變脂代謝,提高低密度脂蛋白水平引起黃瘤病。

        (8)加重原有的皮膚病:許多藥物可加重已存在的皮膚病,如鋰(lithium)能加重痤瘡和銀屑病,且有劑量依賴效應。β受體拮抗劑可誘發銀屑病樣皮炎;皮質激素停用后加重銀屑病和變應性皮炎;多種藥物可誘發或加重無皮膚表現的紅斑狼瘡,而西咪替丁(甲氰咪胍)可使皮膚紅斑狼瘡加重;順維甲酸可加重酒渣等。

        (9)遺傳性酶或蛋白質缺乏:遺傳性酶缺乏可發生藥物反應,已知有2種機制:

        ①清除藥物毒性產物代謝的酶缺乏,如苯妥英(大侖丁)過敏性綜合征即由于患者缺乏環氧化酶,該酶是苯妥英毒性產物代謝所必需。

        ②正常生化代謝所必需的酶不足,而藥物可使其進一步減少,如在溶血血栓酶原蛋白C缺乏的雜合子患者中,香豆素引起皮膚壞死。

        中醫認為,稟賦不耐,食入禁忌,蘊熱中毒。或因脾濕不運,蘊濕化熱感毒,濕熱毒邪發于肌膚而致病。嚴重者毒熱入營,可致氣血兩燔。

        癥狀

        藥物性皮炎有哪些表現及如何診斷?

        詳細詢問病史、熟悉各種藥疹類型,觀察臨床表現及發展過程,進行綜合分析,才可作出藥疹的診斷,但仍不能確診。因為,直到今天對藥疹仍然缺乏可靠的實驗診斷方法。皮膚試驗陽性的人在用藥后不發生藥疹,而陰性的人則可有藥疹。而且,皮內試驗可使敏感性很強的人發生嚴重藥疹或其他藥物反應,甚至引起過敏的休克而死亡。再有服藥試驗也不安全可靠,只能慎用到固定型藥疹或不致發生嚴重反應的病人。在臨床上用藥后發生藥疹,停藥后消失及再用時復發的藥物史很有診斷意義。

        現代的免疫試驗法如淋巴細胞轉化試驗,放射變應原吸附試驗(RAST),嗜堿性粒細胞脫粒試驗,巨噬細胞游走抑制試驗、白細胞組織胺試驗等,能協助我們了解藥物和機體之間的免疫關系,并無實用的診斷價值。總之藥疹是常見病,診斷藥疹時要客觀分析、排除其疾病的可能性。

        藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結節性紅斑、濕疹、紅皮癥、毛囊炎、血管炎與其他特發性的疾病組織象是一樣的,在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點的藥疹。

        1.固定型藥疹 表皮內見到多數壞死的角朊細胞,棘層細胞氣球變性,可發展成表皮內水皰。由于破裂細胞的胞膜仍留在皰內,使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫,可出現表皮下水皰,真皮上部可見到大量的噬色素細胞。真皮淺、深層可見到淋巴細胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細胞,還可見到組織細胞及肥大細胞。

        2.藥物性大皰性表皮松解癥 表皮角朊細胞大片融合性壞死,細胞結構消失,可見核溶、核縮及核碎。角質層仍呈網籃狀,界面空泡改變,表皮下水皰、真皮淺層水腫,浸潤細胞以淋巴細胞為主,少許組織細胞及嗜酸性細胞浸潤。

        3.扁平苔蘚樣藥疹 角質層出現灶性角化不全,顆粒層薄或消失,界面空泡變性,乳頭真皮呈帶狀致密炎癥浸潤。主要為淋巴細胞、組織細胞,有時還見到漿細胞及嗜酸性細胞,炎癥浸潤不只在淺層,還可達深層。

        【臨床表現】

        藥疹的臨床表現多種多樣,同一藥物在不同的個體可發生不同類型的臨床表現,面臨同一臨床表現又可由完全不同的藥物引起,常見藥物歸納如下:

        1.發疹性藥疹 臨床表現為麻疹或猩紅熱樣紅斑,發病突然,常伴有畏寒、高熱(39~40℃±)頭痛,全身不適等,皮疹始于面部軀干,以后泛發全身,有瘙癢,輕重程度不一。輕的僅出現散在的少量紅斑,有輕度瘙癢,停藥而自愈。重的可密集全身,常伴有全身淺部淋巴結腫大,則應密切注意其可能發展成剝脫性皮炎,因后者預后不良。

        2.皮炎類藥疹 這類藥疹臨床主要表現為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結痂性皮疹。其可分為局限性與泛發性兩型;局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹,因此主要發生在日光暴曬部位,發生苔蘚化皮疹。全身泛發型可有低熱、瘙癢,嚴重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退后往往有一層糠狀鱗屑脫落。

        3.固定型紅斑 多數由橫胺藥物、巴比妥類藥物,解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無服藥史,過敏原不易找到。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑,紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚,愈后留有色素斑,每次應用致敏的藥物后,在同一部位重復發作,也有的同時增加新的損害,皮疹數目可單個或多個,亦有分布全身者,皮疹大小一般0.2cm至數厘米不等,皮疹可發生于全身任何部位,尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處,趾指間皮膚、手背、足背荀干等處多見。發生于皮膚粘膜交界處者約占80%,口腔粘膜亦可發疹。固定性藥疹消退時間一般為1~10天不等,但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長,可遷延數十日始愈。發生在包皮龜頭部位時,常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍,給患者造成很大的痛苦。如治療不當,可使病人數周至數月不能痊愈。

        4.蕁麻疹樣藥疹 是常見藥疹之一,尤其是近年來莉特靈的大量應用,該藥疹更為常見,其他如青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因,由于血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點為發生大小不等的風團,這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續時間長,自覺瘙癢,可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現。也可以伴隨著其他的癥狀。如發熱、低血壓等,一般致敏病人表現為用藥后數小時,皮膚才開始發生風團性皮疹并有瘙癢,但少數病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數分鐘內即出現頭暈、心煩、全身泛發大片紅色風團、瘙癢與血壓降低,由痢特靈引起的藥疹可以在停藥后一周才發生,風團往往較嚴重,有大片紅腫性皮疹,治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白后1~2周,開始發燒38~39℃,全身風團、瘙癢、有腹痛、惡心、淺淋巴結腫大、關節痛,病程10~14天而自愈。

        5.多形性紅斑 可由藥物引起的多形紅斑,其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹,似豌豆大至蠶豆大,中央常有水皰,邊緣帶紫色,對稱性發生于四肢,常伴有發燒、關節痛、腹痛等,嚴重者可引起粘膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑,癥狀相似,往往春秋反復發生,病程一般為2~4周。

        6.惡性大皰性多形紅斑 又稱斯蒂勞斯——約翰遜(Stevens-Jonnson)綜合征。為一種嚴重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布,口腔、眼部及咽部等處粘膜糜爛,唇紅緣潰爛結痂。同時病人有高燒、頭痛、關節痛等全身癥狀。病程4周左右,在未用激素以前,其死亡率曾達30%。雖為藥疹中出現的皮損,但在許多的病例中沒有任何服藥史,說明本型中只有一部分與藥物反應有關。有的病人還可由“敗血癥”引起,值得注意。

        7.藥物性大皰性表皮松解癥 是藥疹中最嚴重的一型,其特點病人服藥后不久體溫迅速上升,可超過39~40℃。皮膚先有紅斑,迅速擴展增多,由紅色變褐紅色,經一兩天后,廣泛的紅斑上發生松馳的大皰,大皰不規則,皰膜容易擦破撕剝,露出疼痛的大片糜爛面,很像燙傷。粘膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴重的全身中毒癥狀,伴有高燒和內臟受損的表現。可發生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則,經10~14天后,病情迅速好轉,體溫很快下降,皮疹干燥及脫落而自然痊愈。

        8.剝脫性皮炎 可由于不同的原因引起,而藥物是重要的原因之一。常常由于對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當處理,致使病情發展,皮疹融合而成為剝脫性皮炎,或病情一開始就是突然發病,高燒40~41℃,持續不退,瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅,有明顯的腫脹,全身淺淋巴結腫大,肝臟亦可腫大,壓痛甚至出現黃疸,脾臟也可腫大,腦或腎等也受損可出現譫妄,昏迷或蛋白尿等,甚至死亡。應與銀屑病,皮炎類疾病,毛發紅糠疥,Hebra氏紅糠疥,蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別。

        9.狼瘡樣綜合征 可因藥物影響而發生該綜合征,臨床表現和組織變化與真正的系統性紅斑狼瘡相同,病人有發熱、皮疹、關節痛、胸膜炎、心包炎、粒細胞減少、紅斑狼瘡細胞陽性等各種紅斑狼瘡癥狀,因此,全身性紅斑狼瘡綜合征被認為藥物誘發的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥后數月內恢復,病情發展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2~3周至3個月內自愈,肼苯噠嗪、灰黃霉素等藥物易引起該綜合征。

        10.增殖性藥疹 在用藥兩周至數月后,病人發燒,周身不適,關節疼痛,全身淺淋巴結及肝脾腫大、皮疹是彌漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當堅實,主要見于軀干疏散分布,不規則,邊緣清楚約3~4cm直徑大小,經治療癥狀逐漸消失,全病程約3周。

        11.其他藥疹 某些藥物或血清等異性蛋白質所引起超敏性血管炎藥疹,由于砷劑長期少量服用,可產生掌?點狀角化癥,或皮膚毛孔角化癥。汞劑中毒性肢端紅痛癥、皮疹、口炎等,長期服用碘及類固醇激素可產生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產生紫瘢、濕疹樣皮疹。

        1.全身癥狀 常呈急性發病,輕者可無全身癥狀,重者可在發疹前后或同時伴有不同程度的全身癥狀。

        (1)藥物熱:一般在用藥后一周左右發生,短者僅1~2天,長者可達數周。可單獨發生,但多與皮疹同時發生。熱型大多為弛張型,也可為稽留型,重者可達40℃以上,一般停藥后1~2天內體溫可下降。

        (2)過敏性休克:是藥物反應中最嚴重的一種,屬全身性速發型變態反應。通常發病急驟,一般在用藥后5~30min發生,少數可在連續用藥過程中發生。以急性循環衰竭為主要特征,若不及時搶救,常可危及生命。最常見由青霉素,其次為鏈霉素、普魯卡因等引起。多見于20~40歲成人,女較男為多。主要臨床表現是迅速出現休克,即血壓急驟降到10.6/6.0kPa以下,出現意識障礙,輕則意識朦朧,重則意識喪失。在休克出現之前或同時常出現以下癥狀:

        ①皮膚黏膜:皮膚潮紅,瘙癢,繼之出現蕁麻疹、血管神經性水腫,鼻、眼、咽喉等處黏膜也出現水腫,尤其喉頭水腫嚴重者可致呼吸困難甚至窒息;

        ②呼吸系統:由于喉頭、氣管及肺間質水腫,痰液增多,并有支氣管痙攣,患者出現胸悶、哮喘、憋氣、發紺和呼吸困難,甚至呼吸停止;

        ③循環系統:出現心悸、出汗、脈細速、面色蒼白、肢冷、發紺、血壓迅速下降,最終心跳停止;

        ④消化系統:可有惡心、嘔吐、腸絞痛、腹瀉等;

        ⑤意識改變:開始煩躁、恐懼、頭暈,繼之出現意識朦朧甚至昏迷。

        (3)內臟損害:較皮膚損害少見,由于藥物毒性作用或變態反應所致。包括:

        ①肝臟反應:可表現為中毒性肝炎,谷丙轉氨酶往往增高,嚴重者可致黃色肝萎縮而死亡。常見引起的藥物有砜類、磺胺等;

        ②腎臟反應:臨床表現與腎炎類似,有時可發生急性腎功能衰竭。引起的藥物有青霉素、磺胺、利福平、頭孢菌素和苯妥因等;

        ③造血器官反應:表現有貧血、白細胞或血小板減少等,引起的藥物有砜類、磺胺等。

        1.發病前有用藥史,停用后易于治愈。

        2.有一定潛伏期,長短不定,第一次發病多在用藥后5~20天內,再用藥常在24h內發病。短者可在用藥后瞬間或數分鐘內發病。

        3.發病突然,常呈全身性、對稱性,偶僅限于局部而不對稱。

        4.自覺瘙癢,有時較著明,重者可伴發全身癥狀,如發熱、倦怠、全身不適等。

        5.皮疹類型復雜,色澤鮮艷,可呈現紅斑、丘疹、結節、蕁麻疹、血管神經性水腫、痤瘡樣、猩紅熱或麻疹樣、紫癜、水皰、大皰等。嚴重者可有剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥等。

        6.大多急性經過,一般在原因除去后約1~3個月即可治愈。輕者2~3天即可顯著減輕或基本痊愈。

        7.部分嚴重病例可有黏膜損害,常伴有內臟及組織反應如肝、腎、心臟等損害,關節炎及造血系統障礙,嚴重者可有出血性腦炎,亦可累及毛發、指甲。

        檢查

        藥物性皮炎應該做哪些檢查?

        1.血常規檢查 嗜酸性粒細胞常增加,白細胞可增高,有時亦出現白細胞、紅細胞、血小板減少者。

        2.如有內臟反應,應進行相應的有關檢查,如肝、腎功能檢查。

        3.藥物過敏試驗

        (1)體內試驗:①斑貼試驗(patch test):在藥疹中陽性率較低,曾報道陽性率為31.5%,對苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平的陽性率較高。斑貼試驗比較安全、簡便,如果出現陽性則不需要再做皮內試驗及激發試驗。青霉素及頭孢菌素類濃度可選10%~20%較好,基質用凡士林或70%酒精陽性率較高,卡馬西平濃度應為3%~10%。②皮內試驗:主要用于檢測Ⅰ型變態反應,陽性率可達89.7%,對青霉素、頭孢菌素類和金鹽制劑陽性率較高。應從低濃度開始,結果陰性時再逐漸加大濃度,這樣會比較安全。③激發試驗:藥物性皮炎消退后一定時期(1~2個月),用致敏藥物仿照原來的給藥途徑,再次給藥以觀察反應情況來進行判斷。該方法可靠,但十分危險,對重癥藥疹不能應用。在發疹型藥疹,激發試驗嚴重者可發展為剝脫性皮炎。本法可用于固定性紅斑及無潛在性危險的紅斑型,用藥量要因人而異,在較重者激發藥量要小,輕者藥量可大,一般初次激發藥量為1/10常量或更小,若無反應,則再次激發藥量增加至1/10~1/4,而后依次1/2直至全量,每次激發應觀察6~24h,若無反應再進行一次激發。對受試者應密切觀察。

        (2)體外試驗:

        ①血清中特異性抗體檢測:血清中的抗體包括IgG、IgM、IgA和IgE,檢測方法有放射性免疫測定(radioallergo-sorbent assay,RAST),微量血球凝集試驗(hemagglutination)和酶聯免疫吸附試驗(enzyrme-linked immunosobent assay,ELISA), RAST是用于檢測Ⅰ型變態反應藥疹IgE的檢測方法。有學者證明了敏感的血球凝集反應能探測少量的青霉素唑酰IgG和IgM抗體,后又發現1/4青霉素發疹型藥疹患者中有高滴度的IgM血球凝集抗體。用改良ELISA法檢測青霉噻唑酰抗體(IgG和IgM)陽性率較高,但也發現青霉素治療的部分非藥疹患者體內也存在著青霉素特異性IgM抗體,所以此檢測在診斷應用中受到限制。

        ②嗜堿細胞脫顆粒:用患者嗜堿性粒細胞與致敏藥物(直接法)或用兔嗜堿性粒細胞與患者血清加致敏藥物(間接法),使其脫顆粒以檢查藥物過敏原。僅用于Ⅰ型變態反應。

        ③淋巴細胞轉化試驗(SLTT):外周血中致敏的小淋巴細胞在藥物(特異性抗原)刺激下,于試管中培養2~3天,可轉化成淋巴母細胞而發生增殖分裂的一種方法。有發現60%復方新諾明過敏的患者SLTT陽性,國內有研究證明其陽性率53.7%。雖然SLTT敏感性較低,但其特異性高,至今尚無假陽性報道,故不失為藥疹的一個實驗診斷方法。

        ④巨噬細胞游走抑制試驗(MIF試驗):將患者淋巴細胞+豚鼠巨噬細胞+被檢藥物,孵育24h后觀察結果。發現其陽性率可達53%~70%。

        ⑤淋巴細胞毒性檢測:在抗癲癇藥物(如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平)及磺胺類藥物引起的發疹性藥疹,由于考慮與藥物代謝產物解毒過程中某些酶缺陷而引起的毒性有關。故可用本試驗,用可疑藥物與患者淋巴細胞在體外培養,觀察淋巴細胞的死亡數量以檢測其藥物毒性。結果7例磺胺藥疹均陽性,50例抗癲癇藥疹有40例陽性。目前本試驗仍處于研究階段。

        上述體外試驗應用范圍局限,重復性及穩定性仍不夠,操作繁雜,臨床上尚難普遍開展應用。

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        鑒別

        藥物性皮炎容易與哪些疾病混淆?

        主要是排除內科、皮膚科的相關疾病,如猩紅熱麻疹樣藥疹要與猩紅熱、麻疹相鑒別。大皰性表皮壞死松解型藥疹要與中毒性表皮壞死松解病(Lyell’s disease)相鑒別。紫癜型藥疹要與過敏性紫癜等相關疾病相鑒別。 藥物性皮炎臨床表現較復雜,可模仿許多疾病的發疹、故藥疹必須與相關的發疹疾病鑒別。

        一、傳染病(麻疹、猩紅熱):無用藥史,全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷,自覺不癢或輕癢,傳染病還有各自固有體征,如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈,皮膚轉白試驗陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。

        二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等;無服藥史,病情較緩和、疹色較不鮮艷,皮損廣泛分布稍差,主觀癢亦較輕。

        并發癥

        藥物性皮炎可以并發哪些疾病?

        藥疹并發的肝損害,常易被診為麻疹和傳染性單核細胞性增多癥的肝臟并發癥;藥疹的腎損害也可被誤認為是猩紅熱導致的蛋白尿。 藥疹常呈對稱性,多伴有瘙癢,皮損常可見到滲出現象或血管性水腫、靶型改變等。對于藥疹患者應該查血常規、嗜酸細胞計數、肝功能,以明確有無骨髓抑制、肝功損害等其他藥物不良反應。

        剝脫性皮炎極易繼發褥瘡、支氣管肺炎,甚至敗血癥及心力衰竭等而致生命危險。易引起全身營養障礙,并可并發黃疸性肝炎、蛋白尿等。

        預防

        藥物性皮炎應該如何預防?

        1.用藥前一定要詳細詢問患者有無藥物過敏史,以前曾有藥物過敏者,應避免應用已知過敏或類似結構的藥物。

        2.用藥過程中,對任何原因不明的發疹,要高度警惕是否為藥物過敏,及時停用可疑藥物及明確診斷。

        3.將過敏藥物標于病歷的顯要位置,并要讓患者明白自己對某種藥物過敏,以避免藥疹的再次發生。

        4.對青霉素、血清制品、普魯卡因等易致敏藥,應先作過敏試驗。

        附:下列各藥對光敏感,可引起光敏感性發疹:磺胺類、氯丙嗪、異丙嗪(非那根)、四環素、灰黃霉素、紅花草、雙氫克尿噻、抗組胺藥物、口服避孕藥、氯氮卓(利眠寧)、長春新堿、白芷斷方法。

        治療

        藥物性皮炎治療前的注意事項

        (一)治療

        1.全身治療 ①立即停用一切可疑藥物。②促進排泄:已進入體內的致敏藥物,應盡力設法促進排泄,多飲水或靜脈輸液,給以瀉劑或利尿劑等。③抗過敏治療:抗組胺類藥物內服或注射,靜脈注射硫代硫酸鈉、鈣劑等,內服維生素C。④皮質類固醇激素要早期、足量應用,尤其對病情較重、皮損廣泛者要及早應用。

        輕癥者:一般給抗組胺類藥物、維生素C、或口服潑尼松30~40mg/d,病情緩解后減量以至停用。局部對癥治療。

        重癥者:如重癥大皰性多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰性表皮壞死松解癥型。應采取以下措施。

        (1)早期給足量皮質類固醇激素,一般用靜滴氫化可的松300~400mg或地塞米松7.5~15mg/d加維生素C 2~3g加入5%~10%葡萄糖液1000~2000ml中靜脈滴注,至病情緩解穩定后,改用潑尼松或地塞米松口服,注意勿過早減量。

        (2)防止繼發感染:

        ①視病情選用抗生素,在長期大劑量應用皮質類固醇激素或抗生素時,應注意繼發真菌感染。

        ②嚴格采取消毒隔離措施,患者應住隔離室,病房定期消毒,被褥床單要及時更換、消毒,醫護人員在治療護理中要做到無菌操作。

        ③注意水電解質平衡,糾正電解質紊亂。

        ④加強支持療法:視病情需要給以能量合劑、保肝藥、多次小量輸血或血漿,間斷補充人血白蛋白等。

        ⑤加強護理:給高蛋白高碳水化合物飲食,病室保持溫暖、通風,慎防患者受寒,防止發生褥瘡,保持大便通暢。

        ⑥對口腔黏膜損害可涂布2%冰片10%青黛甘油,用2%碳酸氫鈉溶液或3%硼酸水漱口,外陰、肛門糜爛者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)溶液濕敷。眼部損害應選用適當眼藥水或膏外用點眼。

        ⑦治療期間必須隨時注意全身及發疹情況。尤以對肝、腎、造血器官以及神經系統的功能狀況,如發現有異常時,應及時予以相應處理。

        2.抗過敏藥或解毒藥的應用原理

        (1)抗組織胺類藥物 組織胺是變態反應中的一種重要的化學遞質,是通過激動H1受體。H2受體、H3受體產生效應。H1受體使支氣管及胃腸平滑肌收縮、血管平滑肌舒張、心房肌收縮加強、房室傳導減慢、胃壁細胞胃酸分泌增加。H2受體使胃壁細胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收縮、心室收縮力加強及竇性心率增憐惜。而抗組織胺藥物主要是在受體部位上競爭性地拮抗組織胺作用的藥物。有一點需要說明,肥大細胞釋放介質主要是組織胺(I級介質)但同時在釋放的過程中要重新合成介質而釋放(Ⅱ級介質),因此能夠穩住肥大細胞,也是抗過敏的重要一環。常用藥物:腦益嗪、賽庚定、多慮平、息斯敏、特非那丁。

        (2)介質的阻滯劑 穩定肥大細胞膜的藥物,哌嗶嗪類,海群生能阻斷SPS的釋放,但不能阻斷組胺的釋放(和其他藥物合用)。

        色甘酸二鈉抑制組織胺的釋放,但對SPS釋放無影響,?替酚可穩定肥大細胞膜。

        (3)鈣劑的應用 增加毛細血管的密度,降低通透性,減少滲出。

        1)阻斷嗜中性白細胞在血管壁上的粘附性,穩定溶酶體膜、阻止溶酶的釋放。

        2)抑制單核細胞殺菌力、降低單核細胞對T細胞釋放MIF反應,減少介質釋放(淋巴因子)而減少細胞向炎癥移動。

        3)使循環中的T細胞重新分布而使T細胞減少。

        4)對嗜中性白細胞和肥大細胞有穩定作用。

        藥物的選擇要結合病情而決定,尤其對于嚴重的藥疹要爭分奪秒的適量而應用皮質類固醇藥物,待體溫降至正常,皮疹的水皰及糜爛漸干燥可漸減量。在搶救中要注意水和電介質的紊亂情況,控制感染、注意心、肝、腎、造血系統的功能,注意血糖,防止腦溢血的出現。如發現異常反應及時給予處理。

        對于較輕型的藥疹,給予抗組織胺藥,皮質類固醇藥物、維生素C、鈣劑時要給予足量防止Ⅱ級介質的再次釋放,尤其對于在門診觀察室治療的患者,一定要待病情十分穩定方可讓患者回家。

        2.局部治療 原則為緩和對癥,禁用性質劇烈或濃度過大的藥物。可參照急性濕疹各期治療原則處理。對全身糜爛面積過大的重癥藥疹患者,可酌用單軟膏凡士林制為油紗布消毒后貼敷。

        (二)預后

        重癥多形紅斑型患者以兒童多見,病程為4周左右,在未用激素前其死亡率高達30%,在經過中亦可出現呼吸道損害引起支氣管炎和肺炎,間有胸腔積液,眼損害可致盲,可有嚴重的腎損害。

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