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        首頁 > 癥狀信息 > 產后出血介紹

        產后出血癥狀

        就診科室:
        [婦產科]
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        介紹

          產后出血(postpartum haemorrhage,PPH)是指胎兒娩出后24h內出血量超過500ml者稱為產后出血,是產科常見而嚴重的并發癥,是導致孕產婦死亡的主要原因之一。在我國產后出血為孕產婦死亡的首位原因,農村及邊遠地區因醫療條件及血源等因素影響產后出血的問題更為嚴重因此如何防治產后出血是產科的重要課題。

        病因病理

        產后出血是由什么原因引起的?

          產后出血有4大原因,子宮收縮乏力約占產后出血的50%;軟產道撕裂約占20%;胎盤殘留或滯留占5%~10%;凝血功能障礙引起產后出血者極少

          1.子宮收縮乏力 正常情況下胎盤排出后子宮肌纖維立即收縮使其間原來開張的血竇受壓血流淤滯血栓形成能迅速使流血量減少,其止血作用以肌纖維的縮復功能最為重要任何影響子宮肌纖維收縮和縮復功能的因素都可引起產后子宮收縮乏力性出血

          (1)全身性因素:如產婦平素體質虛弱、有急慢性病史、產程過長滯產、精神緊張使用鎮靜劑過多或深度麻醉等

          (2)局部因素:①子宮肌壁過度膨脹肌纖維過度伸張影響肌纖維縮復如羊水過多、多胎妊娠巨大兒巨大胎盤、α-地中海貧血、胎兒水腫綜合征等。②多產婦反復妊娠分娩子宮肌纖維受損結締組織相對增多有退行性變。③子宮發育不良或有手術瘢痕④胎盤因素影響子宮縮復。如前置胎盤胎盤早期剝離、蛻膜壞死出血子宮肌層滲血、胎盤后血腫等⑤膀胱、直腸過度充盈可影響子宮收縮

          2.軟產道撕裂 妊娠時軟產道血管豐富而充血,分娩時若發生軟產道撕裂傷,失血量可以很大,特別是當裂傷涉及陰道上部宮頸及子宮時止血往往較困難發生軟產道撕裂的原因有以下幾個方面:

          (1)急產:急產時因產力過強或產婦用力過猛,會陰尚未充分擴張,胎兒娩出可以造成較重的軟產道裂傷

          (2)巨大胎兒:產前對胎兒大小估計不足,未作會陰切開或切口不夠大可造成軟產道裂傷

          (3)產科手術:如產鉗手轉胎頭毀胎內倒轉術或肩難產時均可造成會陰陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導致產后出血上海市某區曾統計產后出血發生原因,其中因產科陰道手術操作不當而發生產后出血的高達37.9%此與年輕產科醫師操作技術不熟練有關。

          (4)會陰本身的彈性及伸展性差:如會陰先天性發育不良外陰陰道炎癥、白色病變等。

          (5)血腫形成:若損傷累及血管而產道的黏膜、皮膚保持完整或在縫合傷口時未能完全縫扎止血,或宮頸、陰道穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內血管撕裂而形成血腫,此時外出血可能不多,但血腫內出血可以很多而導致休克

          3.胎盤殘留或滯留 凡影響胎盤正常剝離或娩出的因素均可導致胎盤殘留或滯留。胎盤如未全部剝離或完全植入一般不會發生出血只有在部分剝離或剝離后滯留于宮腔內影響子宮縮復和收縮,使子宮內血竇不能關閉而引起出血有胎盤小葉或副胎盤殘留同樣可引起出血。隨著剖宮產率及人工流產率的增加胎盤粘連及植入的機會也增多,此為影響正常胎盤剝離及娩出的因素。此外如第3產程處理不當過早揉壓子宮,牽引臍帶;子宮收縮乏力;胎盤附著面過大(如雙胎等)不易剝離;子宮肌瘤、畸形以致影響子宮收縮;膀胱過度充盈壓迫子宮下段使胎盤不能排出;胎盤嵌頓,其原因可能與產力異常或不適當的使用子宮收縮劑,因而引起子宮收縮不協調,發生子宮收縮環,胎盤被阻于其上方形成胎盤嵌頓由于胎盤嵌頓堵塞宮頸,血液淤積在宮腔內,形成隱性出血,有時也可有大量外出血。

          4.凝血功能障礙 在產科范圍內的凝血功能障礙主要發生于重型胎盤早剝妊高征、宮內死胎潴留過久、羊水栓塞等少數是因全身性出血性疾病如血小板減少血的50%;軟產道撕裂約占20%;胎盤殘留或滯留占5%~10%;凝血功能障礙引起產后出血者極少

        癥狀檢查

        產后出血應該如何診斷?

          產后出血除從面血量進行診斷外,還應對病因作出明確的診斷,始能作出及時和正確的處理。

          1.宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出,子宮松弛,較多量血液積聚于宮腔中,而陰道出血僅少量,產婦出現失血過多癥狀,故產后除密切注意陰道流血量外,還應注意子宮收縮情況。

          陰道流血量目測估計遠少于實際失血量,故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現,胎盤娩出過程和娩出后出血過多,診斷當無困難,但要警惕前述隱性產后出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。

          2.軟產道裂傷 宮頸裂傷多在兩側,也可能呈花瓣樣。若裂傷較重,波及宮頸血管時,則會產生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。

          陰道裂傷多在陰道側壁、后壁和會陰部,多呈不規則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織,由于血運豐富,可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。

          按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂,未達肌層,一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層,累及陰道后壁粘膜,甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂,裂傷可不規則,使原解剖組織不易辯認,出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂,甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷,此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。

          3.胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔,臨床上可見于子宮收縮乏力,胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發現子宮下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全,且滯留的胎盤影響子宮收縮,剝離胎盤部位血竇開放出血,全部粘連者胎盤未能按時剝離排出,直至徒手剝離胎盤時,發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止,往往與胎盤粘連相混淆,當徒手剝離胎盤時,發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時,發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管,則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留,可作出診斷。

          4.凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易于出血傾向,胎盤剝離或產道有損傷時,出血凝血功能障礙

        鑒別

        產后出血容易與哪些癥狀混淆?


          產后出血的診斷不難作出診斷的重點與難點在于尋找出血原因,據因施治,迅速止血。因此需要將引起產后出血的4大原因:子宮收縮乏力、胎盤因素軟產道損傷及凝血機制障礙加以鑒別診斷。

          1.子宮收縮乏力者多有產程子宮收縮乏力的病史,產后出血多為暗紅色血液,可見血凝塊鮮血少見;按摩宮底,子宮松軟甚至如布袋,按摩后可有大量血液流出陰道,軟產道檢查并無異常;加強宮縮后出血量減少

          2.胎盤滯留、部分粘連、部分植入等胎盤異常引起的產后出血,多見于胎兒娩出后胎盤未娩出無胎盤剝離征象;腹部檢查有時胎盤嵌頓時在子宮下段形成狹窄環,徒手剝離胎盤可發現胎盤與宮壁粘連或難以分離。

          3.軟產道裂傷多發生在胎兒娩出后出血鮮紅,無血凝塊但可自凝;檢查發現子宮收縮良好軟產道檢查能明確裂傷部位及嚴重程度

          4.凝血功能障礙于產前即可有慢性全身出血表現患者可出現子宮軟產道等多部位出血血難自凝根據血小板計數凝血功能檢查結果不難診斷。


        預防

        產后出血應該如何預防?

          由于產后出血常可在短時間內大量失血而發生休克搶救不及時將導致產婦死亡。所以對產后出血應著重于預防。預防措施分產前、產時與產后3階段。

          1.加強產前保健

          (1)通過詢問病史及各項檢查,對有可能發生產后出血者進行預防性治療。首先應糾正孕婦貧血常規補充鐵劑和葉酸,提高對失血的耐受性;其次積極控制妊高征的病情,積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等引起之凝血機制障礙健的病人。

          (2)有產后出血可能者應住院分娩分娩前檢查血型配血備用。

          2.產時正確觀察及處理

          (1)普及新法接生。

          (2)正確測量產后出血量。

          (3)嚴密觀察產程進展應用產程圖監護產程可明顯降低產程延長和滯產的發生率,間接減少因子宮收縮乏力所致的產后出血。

          (4)根據調查資料第3產程胎盤剝離時間與產后出血關系密切。第3產程在10min以下者,產后出血明顯減少。Elrefaeyh(1997)對正常妊娠32周以上陰道分娩的產婦采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μ的方法預防產后出血。于胎兒娩出后立即服用第3產程平均為5min。

          (5)分娩時加強會陰保護提高會陰切開縫合技術注意軟產道損傷,早期發現血腫及時處理近年產道損傷性產后出血有所上升可能與目前初產婦占絕大多數以及年輕產科醫師手術操作不熟練有關預防產道損傷的方法包括正確使用縮宮素,避免醫源性急產產后仔細檢查宮頸及陰道,及時修補和縫合止血,有明顯頭盆不稱者適時剖宮產,避免困難的陰道手術產。對陰道血腫的治療原則是切開排除血塊、止血及縫合,對不能完全止血的血腫。采用血腫內外同時填塞紗布條加壓止血,手術時用絲線縫合不易松脫。

          3.產后階段 產后出血預防的關鍵時刻是產后2h,因產后2h的出血量占產后24h內累計量的3/4,故產后2h產婦應在產房留察。產后2h出血量超過100~200ml時應尋找出血原因。凡因醫療條件輸血條件不足須轉院時應做相應緊急處理有專人護送并嚴密觀察,做好記錄。

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